A. Weigle, Sobre psicosis infantil

SOBRE PSICOSIS INFANTIL

(1989)

Capítulo I

Introducción

 I Escribo este trabajo tomando como base las dos conferencias (3 y 10 de Set. /88) que, sobre el tema "Actualización del concepto de psicosis en el niño y el adolescente", me propuso la Asociación de Psiquiatría y Psicopatología de la Infancia y Adolescencia (A.P.P.I.A., Uruguay)

Incluyo entonces lo dicho en esas ocasiones, pero hay, en casi todos los puntos, extensos agregados correspondientes a las anotaciones y meditaciones que sirvieron de base a la exposición oral que, obviamente, debía ser más reducida. Los esquemas que acompañan el texto fueron el apoyo gráfico para dicha exposición y se reproducen sin modificaciones.

Abordaré el tema propuesto en un sentido no estricto y subrayando lo de CONCEPTO, lo que me lleva a encarar los aspectos clínicos, nosográficos o terapéuticos, no de manera central sino puestos al servicio de la afinación del concepto de psicosis. Esto también conduce, inevitablemente, a una discusión comparativa con el concepto de normalidad y de otras patologías (neurosis, p.ej.).

Como introducción haré una síntesis del tema autismo infantil (A.I.), que bajo el título de "Trastornos profundos del desarrollo de inicio en la infancia" exponen CAMPBELL Y GREEN en el Tratado de Psiquiatria de Kaplan, 1985. Esta síntesis, que es personal (con agregados propios y de otros), está destinada a destacar elementos para su ulterior uso en la exposición y se reduce a datos de la descripción clínica, la etiopatogenia y algunas cifras estadísticas.

Autismo infantil de Kanner (A.I.)

1.      DESCRIPCIÓN CLÍNICA:

 A) Características físicas.

       1) Apariencia: son niños de fisonomía inteligente, sin estigmas y de apariencia normal, incluso muy atractivos.

       2) Edad y Peso: su relación es normal, aunque son de talla algo inferior a la media.

       3) Lateralización: hay un fracaso en la gran mayoría, con un desfasaje en el desarrollo de esta aptitud permaneciendo ambidiestros más allá de la edad promedio de los normales o de sus hermanos.

       4) Anomalías congénitas: las hay, pero muy menores, aunque en mayor número que en hermanos o controles.

       5) Dermatoglifos: mayor incidencia de patrones anormales.

       6) Enfermedades físicas intercurrentes: Enferman de las afecciones banales corrientes de la niñez de una manera algo r diferente (menos fiebre, menos quejas al dolor, etc.) lo que hace pensar en un inmaduro o anormal sistema j nervioso autónomo. Como observación notable: pueden y mejorar su conducta y su capacidad de relaciones durante el curso de esas afecciones lo que sirve, a veces, como elemento diagnóstico auxiliar.

B) Características de la conducta

       1) Fracaso en el desarrollo de la relación (autismo): Ya desde los primeros meses se ve la ausencia de sonrisa social, no extienden los brazos y el contacto ocular no sólo no es l buscado, sino que es fugaz y es evitado. Falta la conducta de APEGO (attachment) a las figuras próximas y por lo tanto falta la angustia de separación. Hay un besar automático. Este aislamiento puede disimularse en la edad escolar si hay algo de rendimiento, pero la observación demuestra de inmediato la falta de empatía.

       2) Trastornos de la comunicación y el lenguaje: El lenguaje sufre desviaciones groseras, tal es así que el 50% no desarrollan un lenguaje útil. Pero, a diferencia de los disfásicos, no sólo el lenguaje sino todo modo de comunicación está alterado: mímico, gestual, corporal, otras expresiones simbólicas, etc. (este dato nos servirá para introducir luego el campo de la semiótica). Si aprenden a hablar no hay desviaciones en la prosodia o en la gramática (lo que nos habla de la integridad de construcción verbal adscripta al área 4 de Broca) pero sí severas desviaciones semánticas (sentido) y de la competencia comunicativa. A veces se ve una lectura precocísima, pero sin comprensión.

       3) Características del juego: el juego exploratorio y el juego simbólico están ausentes o casi, aunque puede haber una excelente manipulación de objetos (debido a la insistencia en esta actividad). También están ausentes o rudimentarias la creación y la fantasía. Se caracterizan por la repetición o estereotipia. Son niños solitarios, no hay juego cooperativo, aunque se manifiesten inteligentes.

       4) Respuesta a estímulos sensoriales: puede ser excesiva o pobre según los sujetos o según las circunstancias o los estímulos en un mismo sujeto. Por ejemplo, puede haber una hiperacusia para un tipo de sonidos y una aparente hipoacusia para otros como el lenguaje hablado (apariencia de sordera). Se describe como característica la ausencia de reacción al dolor físico, pero puede observarse una hiper reacción a las heridas.

Hay preferencia por estimulación de receptores de contacto frente a telerreceptores.

Hay sobre selectividad a estímulos focalizando sólo un aspecto limitado del campo perceptivo con concentración en aspectos triviales o en una modalidad perceptiva.

Se observa un apego a ciertos objetos inanimados, aunque podríamos mejor decir, en acuerdo con Diatkine, que hay una indistinción entre animado e inanimado siendo el apego a cualquier objeto. Gustan de la música y son capaces de cantar canciones antes de usar el lenguaje (esto nos introduce en el misterio del sentido de la música como modo de comunicación humana, tema también de la semiótica). Gustan también de la estimulación vestibular.

       5) Manifestaciones de la agresividad: son corrientes las rabietas, que pueden llegar a ser crisis clásticas, por la no satisfacción de demandas a menudo incomprensibles.

Reacciones de ese tipo o incluso crisis de pánico pueden ser producidas por cambios, aún pequeños, en el entorno habitual de objetos de su hábitat. Esta resistencia a los cambios ha sido objetos de diversas interpretaciones.

Llama la atención la falta de noción de peligro más allá de su incapacidad intelectual. Otras conductas auto agresivas como golpearse, morderse, rascarse, arrancarse el pelo pueden instalarse de modo estereotipado.

       6) Manifestaciones motoras: la hiperkinesia es frecuente en los pequeños. Rituales, manierismos, movimientos estereotipados, gestos o actitudes bizarras pueden ser observados a menudo.

       7) Otras manifestaciones: solo enumeraremos: atención lábil, insomnio, trastornos alimentarios, enuresis, encopresis, etc.

C) Funcionamiento intelectual:

El nivel, medido por tests: verbales, de tareas abstractas, de tareas concretas, de motricidad fina, de motricidad gruesa, muestra que puede ir desde un retardo profundo a un nivel normal en este cuadro porcentual:

C.I.<50                  50% (predominio de: estereotipias, hiperkinesia, automutilación, convulsiones).

C.I. 50·75             25%

C.I.>75                 25% (predominio de fenómenos obsesivos).

Esto significa que el 75% presenta un claro retardo en contra de la opinión inicial de Kanner de que se trata de un cuadro con inteligencia normal. ¿Podemos hablar de patologías superpuestas: autismo más retardo? Su performance en los distintos tests va de peor a mejor siguiendo el orden en que los enunciamos antes. Aparte de la "fisonomía inteligente" también son sorprendentes las llamadas ”funciones ; escindidas" o "islas de precocidad" ("l` idiot savant" de los franceses) que se manifiestan en actividades de cálculo, lectura mecánica precocísima, memorización mecánica prodigiosa, canto, etc.

2.      EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia: 0,02 a 0,04 %. En Uruguay daría un total de 120 a 240 casos en menores de 15 años. Distribución por sexo: 3 a 4 veces más frecuente en varones.

Distribución por clase social: los estudios extensivos actuales han revertido la antigua opinión de predominio en las clases sociales altas, siendo uniformemente distribuidos en todas las clases sociales. Una explicación del predominio en clases altas en las consultas de Kanner podría ser la preocupación de padres de mayor nivel cultural y económico en diferenciar a sus hijos del grupo de retardo común en que estaban incluidos, mediante observaciones más finas de sus conductas.

Esto llevó a Kanner al aislamiento del cuadro que luego, a partir de la observación de otros técnicos, pudo ser hallado en todos los estratos sociales.

3.      ETIOPATOGENIA:

A) Factores Psiquicos.

       1) Causas Psicodinámicas: El enojo y rechazo parental, así como la frialdad materna (”madres heladera" de Bettelheim) no están probados. Los factores psicodinámicos no constituyen un componente mayor en la etiología aunque su acción es importante (deletérea o beneficiosa) en la evolución de los niños autistas.

Lo que sí se ha comprobado es el efecto iatrogénico de la inducción (directa o indirecta) de sentimientos de culpa en los padres. La ayuda terapéutica debe dirigirse siempre en el sentido del alivio de dicha culpabilización.

       2) Patología parental: los padres de niños autistas no son diferentes de manera significativa de cualquier otro padre de la población general.

       3) Reacción parental: el cuidado de un niño autista es muy difícil y tensionante. Se puede observar depresión parental y una tendencia al aislamiento social de la familia.

       4) Acción del entorno psico-social: La deprivación social severa con insuficiencia de contacto humano pueden conducir a condiciones severas de depresión y, de allí, al marasmo y la muerte pero no a un cuadro de A.I. En niños severamente deprivados pueden verse manierismos o estereotipias semejantes a los autistas, pero el deprivado puede recuperarse casi completamente con una correcta terapéutica del entorno lo que no ocurre con el autista.

Sin embargo, la autosuficiencia del autista puede provocar una menor atención de los padres y alterar su desarrollo por esta deprivación agregada.

B) Anormalidades orgánico – biológico - neurológicas

       1) La injuria biológica: pre, peri o postnatal próxima aumenta el riesgo del desarrollo de A.I.

       2) Pequeñas anormalidades genéticas: existen en mayor número en A.I. que entre sus hermanos o en normales.

       3) E.E.G.: entre el 10 y el 83% (según diversas estadísticas) tienen más anormalidades del E.E.G. que los controles. No hay un E.E.G. especifico, pero se ha visto:

                   -Fracaso en la lateralización cerebral.

                   -Inmadurez en los estadios del sueño.

       4) Estudios del cerebro: numerosas anormalidades fueron halladas en A.I. pero sin que ninguna fuera específica: ¿Quizás un sindrome final común debido a diversos procesos diferentes?

       5) Anormalidades neurobiológicas: Se han invocado diferentes hipótesis:

                          a) inconsistencia perceptual y motriz con alteración de sistema reticular, tallo cerebral y área vestibular.

                          b) insuficiencia de desarrollo de la especialización hemisférica por insuficiencia del hemisferio izquierdo.

                      c) han sido implicados trastornos del mesocortex, cortex mesolimbico y striatum.

       6) Anormalidades bioquímicas: Algunos hallazgos interesantes:

* Aumento de 5HT (serotonina) en sangre sumado a aumento de 5HIAA (ác. 5 hidroxi indol acético) en L.C.R. (pero estos cambios se ven también en los casos  de bajo nivel intelectual).

* Dos datos: presencia de 5 hidroxi N dimetil triptamina en orina y descenso de la actividad de la dopamina-B-hidroxilasa en suero ¡pueden comprobarse en A.I. y también en su familia!

¿Esto apoyaría una influencia genética?

       7) Estudios genéticos: Se comprueba:

*   Prevalencia en hermanos de A.I.: 2% (50 veces mayor que en la población infantil general).

*   Estudio de mellizos: mayor concordancia en monocigotos que en dicigotos.

*   Coincidencia en la presencia de diversos trastornos cognitivos y del lenguaje (aunque de mucho menor entidad que en A.I.) en familiares del niño autista.

 Luego de habernos introducido en la enorme masa de datos que nos aportan Campbell y Green sobre el A.I., muchos de ellos quizás sorprendentes para nuestro habitual modo de pensar, creo necesario desarrollar un esquema de abordaje que, si bien puede servir para cualquier gran tema de la psiquiatría, me es especialmente útil en el caso de la psicosis.

(Véase Esquema I)

Desarrollemos este gráfico en los próximos tres capítulos que corresponden a las tres franjas que allí se indican:

·          Etiopatogenia

·         Psicopatología

·         Diagnóstico descriptivo

Capítulo II

Etiopatogenia

La franja de Etiopatogenia la hemos dividido en dos grandes niveles, el biológico y el vincular, aludiendo (aunque no exactamente)* a la vieja polémica entre las influencias de "natura” (lo que el sujeto trae) y ”nurtura" (lo que el medio imprime)

1)      NIVEL BIOLÓGICO

Si pensamos en el A.l. vemos que se trata de un gravísimo trastorno del vínculo detectable en el abordaje clínico, pero, sin embargo, en el-abordaje etiopatogénico predominan netamente los factores del nivel biológico:

a) Factores genéticos: frecuencia de anomalías congénitas, prevalencia neta en hermanos con concordancia en mellizos univitelinos, presencia de metabolitos anormales y diferencias en acciones enzimáticas en el A.I. y su familia.

b) Factores neurobiológicos: trastornos en el equilibrio de los neurotransmisores, trastornos del E.E.C. no característicos, anormalidades cerebrales variables, en las autopsias. Estas alteraciones inespecíficas hacen pensar en un cuadro final común de diversas génesis o, más bien, atendiendo al clima genético y a la uniformidad defectológica, en trastorno de un nivel funcional aún no definido teóricamente y por lo tanto inexplorado (sobre este punto volveremos).

c) Factores neuro-defectológicos: son claros los trastornos en la comunicación en el A.I. aunque este aspecto se entrelaza obviamente con los trastornos del vínculo. Pero podemos pensar que es inherente a todo vínculo la presencia de un sistema de registro, decodificación y emisión de los mensajes a intercambiar entre los “vinculantes". Es lícito suponer entonces que un trastorno específico del supuesto “sistema" implique una grave ruptura de la comunicación y que, por mejores intentos que realice el "vinculante" normal, se encontrará siempre con la no respuesta o la respuesta distorsionada del “vinculante" afectado.

Para una mejor aclaración de mi pensamiento en este punto pondré en un cuadro los distintos niveles de elaboración neurológica que imagino necesarios para la recepción - emisión de mensajes

(Véase Cuadro A)

Como se verá este cuadro sirve más que nada para ubicar los interrogantes en niveles apenas explorados hoy día. l

Tomemos como ejemplo el área del habla:

a)      En la vertiente receptora, un defecto en el nivel 1 (sordera) l interrumpe el proceso del habla y conduce a la mudez. Pero l todas las otras formas de comunicación están intactas en el sordo.

Un defecto en el nivel 2 da lugar a una disfasia receptiva que, como es sabido, es la más grave y de peor pronóstico (con respecto al poder hablar) porque los niños afectados no entienden el habla, pero también están conservadas las otras formas de comunicación que pueden compensar esa falta.

b)    En la vertiente emisora, y saltando al nivel 5, están las disfasias expresivas, que son de mucho mejor pronóstico porque los niños comprenden el habla y admiten mejor reeducación: el habla se recupera espontáneamente en el 50% de los casos. Y en el nivel 6 las disartrias que, si bien constituyen, a veces, un síntoma muy molesto y deteriorante de la autoimagen, no dejan de ser, en sí, más que un trastorno menor al no dañar ninguno de los niveles anteriores.

c)     Pero ¿qué ocurre en los niveles 3 y 4? ¿No constituyen acaso la famosa "caja negra" del S.N.C., ese “pool" de complejísimas interconexiones integradoras de las funciones más elevadas del sistema y del cual tan poco sabemos? Si bien esto es cierto, podemos inferir la existencia de dichos dos niveles, discriminados en base a los siguientes hechos:

En el nivel 3, la referencia es a la elaboración de mensajes de lo que llamamos el área vincular de nivel etológico: nos referimos a la aparición progresiva en el desarrollo, de conductas vinculares, la mayoría de carácter innato, que puede verse también en otras especies, sobre todo mamíferos y aves, y cuán importantes son para el progreso normal hacia la adultez. Las resumimos en los siguientes pasos evolutivos (en el humano):

0 - 3 meses: ritmos y sincronías; contactos, miradas.

Desde los 3m.:

·         a) intercambio activo de señales sociales (una suerte de diálogo de miradas, gestos, mímicas, vocalizaciones, sonrisas, contactos);

·         b) diferenciación de la madre de otros congéneres (por el rostro, la voz, el olor, etc.)

Desde los 6m.:

·         a) clara fijación a la madre (le extiende los brazos);

·         b) búsqueda activa de la proximidad desarrollándose la conducta de apego (attachment) con sus conocidos caracteres (efectos de ansiedad, efecto de base segura y- protesta por separación)

Todas estas conductas vinculares (para las que no son necesarias las funciones de simbolización, lo recalcamos, pero sí su retroalimentación por respuestas adecuadas) están profundamente alteradas en el A.l. Bástele al lector repasar lo ya expuesto en la descripción clínica. (Cap. I, B, Características de la Conducta)

Podemos inferir entonces que una grave falla en este nivel 3 de integración afectará los niveles siguientes, pero de un modo peculiar, lo que podrá aclaramos algo a propósito de las "islas de precocidad" del A.I.

De acuerdo a la superposición, en la evolución filogenética, de nuevas y complejas funciones, podemos imaginar el diagrama simple que se ve a la izquierda del cuadro A:

En las especies más primitivas existe una serie "lineal" 1-2-5-6 (línea continua: perceptivo-ejecutiva) que coordina de una manera fija la secuencia estímulo-respuesta.

Luego, en las especies más evolucionadas -es decir en aquéllas donde aparecen vínculos individuales como el cuidado de la prole- se desarrolla esa función “vinculante" que se adjunta en “paralelo" modulando el sistema lineal (línea interrumpida 2-3-5). Decimos en paralelo porque su supresión no interrumpe, por ej., las funciones 5-6 (como sí ocurre en las disfasias receptivas) siendo su acción el modular, adaptar y dar sentido a dichas funciones. Ese sentido es el que está profundamente alterado en el caso del A.l. donde vimos que el grave trastorno de la palabra no radica en su construcción formal (prosodia o gramática) sino en su semántica o intención comunicativa (sentido y vínculo). Habiendo “escapado" las funciones 2 y 5 de su modulación por 3 y estando conservada la función 4, aparecen esos extraños rendimientos del A.I. (p.ej.: lectura mecánica precocísima) a los que se llama, creo que con propiedad, "funciones escindidas".*

En el nivel 4, aparece otra función (o conjunto de funciones), por ahora exclusiva de la especie humana, a la que llamaremos semiótica (nos parece más claro que simbólica) y cuya característica más esencial parece ser el poder trabajar “en ausencia" del estímulo desencadenante, estableciendo correlaciones y articulaciones con datos ya registrados. La obra magistral de J. Piaget nos muestra justamente el desarrollo de la función cognoscitiva humana en sus distintos pasos operacionales, aunque no se ocupa de sus fundamentos neurológicos ni de su articulación con otras funciones como las vinculares. La función cognoscitiva, típica función “en ausencia”, está en íntima conexión con la función de la palabra *cuyo trastorno hemos elegido como ejemplo defectológico (cuadro A) justamente por su posición privilegiada en relación a todos los niveles funcionales de 1 a 6 (sin extendernos todavía sobre su posición privilegiada con respecto a los vínculos y al acervo cultural).

Este nivel 4, entonces, se va articular con los otros niveles en una relación de "doble paralelo" (línea de puntos 2,4,5 y 3,4,5) modulando a un tiempo las funciones perceptivo-ejecutivas y la función vincular a través del ejercicio del pensamiento.

Puse como ejemplo de alteración especifica de esta función aquellos déficits en donde se comprueba imposibilidad o dificultad de acceso a los niveles operacionales superiores de Piaget (operaciones concretas y operaciones formales) con conservación sensiblemente normal de los vínculos.

No olvidemos que la patología no es unívoca y clara, y que la defectología pura no es lo frecuente: un retardo importante, por ej., no altera solamente el nivel 4 sino que arrasa prácticamente con todos los niveles en distinta medida y proporción. Pero, distinguidas mejor las áreas a evaluar, es más fácil y adecuado establecer un diagnóstico múltiple y matizado en cada caso: me refiero, por ej., a la enorme frecuencia del retardo en el A.I. (ver pág. 26) y, respondiendo afirmativamente a la pregunta que allí hacemos, estamos obligados a plantear un diagnóstico doble (autismo más retardo) lo que nos servirá no sólo para la discusión etiopatogénica sino también para la evaluación pronóstica y el diverso plan terapéutico de cada caso.

Luego de esta larga digresión, volvamos al gráfico I en la segunda área de la etiopatogenia:

2)     NIVEL VINCULAR:

Si bien en el A.I. (frente a los hechos) nos hemos inclinado a aceptar la predominancia neta de los factores biológicos en su etiopatogenia, no por eso tenemos derecho a afirmar lo mismo de todo el espectro de las psicosis del niño y del adolescente.

Cuando hablamos aquí de los vínculos como factores causales de patología partimos de una supuesta integridad básica del "sujeto" que se va a ver afectada por la acción del "objeto" (entorno). No por eso descartamos la existencia de una predisposición en los sujetos que los lleva a afectarse en diferente medida frente a un mismo acontecer, pero nuestro interés se apoya en este caso sobre ese factor patogénico desencadenante que parte del entorno.

En este sentido, vienen en nuestro auxilio tres ramas de la ciencia que las colocamos escalonadamente en el grafico I de acuerdo a su proximidad, de mayor a menor, con el área biológica

A)             La psicología comportamental, en un encare muy próximo a la. experimentación neurológica ·y también a la etológica, nos muestra cómo, desde los primeros días de vida del niño es posible el aprendizaje, con estímulos adecuados (condicionamiento clásico, condicionamiento operante, refuerzo y castigo, siendo este aprendizaje no pasivo, sino con activa participación y, por ende, variable).

Sería ingenuo suponer que esta línea de pensamiento implica una simple asociación mecánica estímulo-respuesta pues los investigadores nunca dejan de lado los procesos cognitivos y afectivos en juego, aportando además una técnica de experimentación y observación sumamente valiosa para la aceptación o descarte de muchas hipótesis teóricas sobre la conducta y el vínculo humano.

Mi escaso conocimiento (en profundidad y extensión) de esta línea de trabajo me impide precisar cuál es su aporte a la etiopatogenia de la psicosis, aunque se puede suponer que importantes alteraciones (por falta, exceso o incoherencia) en los diversos condicionamientos, refuerzos y castigos (empleados de modo espontáneo, frecuente y permanente en el vínculo interhumano) pueden dar lugar a consecuencias deletéreas en la estructuración de la persona. La psicología comportamental tiene principalmente aplicación en técnicas terapéuticas (deducidas de los mecanismos invocados) y me pregunto cuánto de dichas técnicas, aplicadas en forma espontánea y sutil aunque ignorada por el terapeuta, se hallan implicadas en cualquier procedimiento psicoterápico incluso el psicoanálisis.

B)             La etología (humana y comparada) es una ciencia nueva que está teniendo un importantísimo desarrollo (toda la investigación de la psicología y la psiquiatría del lactante está en estrecha vinculación con ella). Los numerosos trabajos surgidos de su aplicación nos muestran:

 • por un lado, la rica variedad de pautas comportamentales vinculares innatas presentes en ambos miembros de la pareja vincular (por ej.: madre - hijo) lo que posibilita un encuentro ya prefijado filogenéticamente.

• por otro, la imprescindible exigencia de la interacción retroalimentada de estas conductas en los "vinculantes" a fin de lograr no sólo su progresiva instalación sino también su mantenimiento y refuerzo

Ya vimos como en el A.l. hay una grave falla de este nivel de vínculo que parte inicialmente del "infans". Pero

¿qué ocurre en el caso que la grave falla proceda del adulto en "función-madre"? *

Para decir algo de esto recurrimos a las formulaciones de Winnicott (aunque no estén expresadas en términos etológicos, ciencia de muy escaso desarrollo en su época).

La función madre aparece señalada en su obra a través de los conceptos de "madre - ambiente" (por oposición a la madre - objeto de la pulsión sexual), de "preocupación materna primaria", (todos los cambios neuroendocrinos, conductuales y emocionales, filogenéticamente establecidos, que sostienen el vínculo madre - hijo en el post - parto) y de ”madre suficientemente buena" (función adecuada no sólo al sostén, manejo y preocupación tierna sino también a la no intrusión y al respeto del camino hacia la independencia y hacia la creación de un imprescindible "espacio transicional" entre el mundo interno y externo del niño). _ Al definir estas funciones, se destaca justamente la interacción madre-niño como “unidad" (“no existe lo que se llama un lactante" aisladamente de los cuidados maternos).

Una grave falla de dichas funciones maternas hará surgir una angustia de tipo primitivo (“angustia impensable”, “temor al derrumbe”) y como defensa frente a ella apareceré la organización psicótica (aislamiento autista, "falso self" especialmente patológico, dislocamiento del espacio transicional).

Formulando estas ideas de un modo más etológico podríamos decir simplemente que las tendencias vinculares innatas del "infans" necesitan de su correlato materno para su desarrollo.  

Esto ocurre también en otras especies como se ha probado en primates en donde las fallas de ese proceso (sea por defecto, exceso o distorsión), conducen a trastornos importantes en la conducta social adulta de ellos.

En el humano, estas fallas pueden brindar una explicación a graves trastornos que aparecen a consecuencia de una deprivación afectiva, (función madre ausente o casi) y que se expresan en una doble vertiente: somática (trastornos del sueño, digestivos, cutáneos, etc.) y del estado de ánimo (depresión, excitación, indiferencia afectiva) y que, confluyendo y agravándose, pueden conducir al marasmo y la muerte (en la línea de la depresión anaclítica de R. Spitz).

Las alteraciones debidas más bien a distorsiones de dicha función madre pueden dar lugar también a similares trastornos somáticos y a trastornos conductuales y afectivos de estirpe psicótica con cambiantes síndromes de tipo simbiótico (Mahler) o autístico (sin constituir un A.I.)**

Sobre la compleja tipificación clínica diremos algo más en el cap. IV.

La importancia de considerar un punto de vista etológico radica en su aporte no sólo a la aclaración de la etiopatogenia sino también a una mejor definición y, más aún, al distinto enfoque terapéutico, tanto del niño como del entorno, según el caso.

C)    La psicología dinámica

Previamente a señalar su aporte a la etiopatogenia de la psicosis quisiera hacer una precisión terminológica sobre la palabra psicología, especialmente su radical "psi" que, como todos sabemos, viene de "psiqué", alma en griego.

Definir el alma no es tarea fácil y no es mi intención abocarme a ello, pero sí puedo precisar en qué sentido uso los términos con raíz "psi".

Es éste un uso particular, lo sé, pero me es necesario aclararlo a fin de ser comprendido.

Ø En primer lugar, uso la noción de "psiquis" como una característica exclusiva, por ahora, de la especie humana. Esta característica es la que permite al humano:

o  tener conciencia de sí y del otro,

o  adquirir una identidad,

o  incluirse en una red de vínculos con roles definidos (como lo son las relaciones de parentesco u otras),

o  ingresar en un mundo parlante que significa:

- el acceso a la comunicación sincrónica

- el acceso al mundo del pensamiento y de las relaciones lógicas

- la entrada en la vertiente diacrónica de la cultura (representando ésta la otra gran corriente hereditaria que el humano recibe, por fuera de su programación genética).

Prefiero, por tanto, no hablar de psicología animal sino de etología, nivel de estudio del comportamiento y los vínculos que como vimos abarca al humano, pero del que quedan fuera todos los rasgos que acabo de atribuir a la psiquis. Claro que, al formar todas las ciencias un "continuum", entre la psicología y la etología se circunscribe también un campo común o zona de superposición.

Ø En segundo lugar, la psiquis no es una característica que aparece desde el nacimiento en el humano, sino que se construye. Todos los rasgos de la psiquis mencionados en el punto anterior aparecen de una manera más o menos simultánea e interactuante (su aparición no es progresiva lineal sino progresiva estructural) hasta funcionar en un todo más o menos armónico.

Esta situación ya nos resulta muy clara cuando el niño es capaz de hablar e instalarse con cierta seguridad en la red pronominal (yo-tu-él), es decir, reconocerse a sí mismo como persona (característica ausente en otras especies aunque existan vínculos individualizados estables).*

Ø En tercer lugar, se deduce de sus rasgos que la psiquis, no es algo inmanente, no se constituye sola, por propio impulso, sino que se construye en el vínculo humano. En este sentido es el producto de una interacción, o si se quiere, es esa misma interacción estructurada; estructura en permanente construcción y progresión y cuya destrucción y regresión apunta a la patología.

Su aparición en la Filogenia corresponde a un salto estructural y, por lo tanto, a un salto evolutivo similar al pasaje de lo inorgánico a lo orgánico (pasaje del que aún no se nos ha revelado el secreto).

Por eso no podemos considerar a la psiquis simplemente como una función del cerebro (aunque ese cerebro sea imprescindible para que exista) así como no consideramos a la vida como una simple propiedad físico-química (aunque el soporte físico-químico sea imprescindible para la vida).

Cuando hablo de un salto estructural, me refiero a un cambio sustancial en las propiedades, los modos de operar y las leyes de funcionamiento del nuevo sistema considerado (vida o persona) en relación al sistema que le precede y sobre el cual se apoya (soporte físico para la vida o cerebro para la persona)

Ø Y por último, debo decir que me es imposible encontrar diferencias nítidas y significativas en una serie de conceptos, que aparecen como intercambiables sin mayor violencia: psiquis (psique), alma, ánima, espíritu, yo (como total y no como instancia), sí mismo (mí mismo o self), sujeto, ser (humano), persona.

Si prefiero usar el término persona es por:

• Su origen etimológico.*

• Su definición filosófica.**

• Su empleo en un sentido inespecífico en ciencia, lo que nos permite hacerle abarcar todas las expresiones equivalentes mencionadas sin necesidad de continuas aclaraciones conceptuales.

• La versatilidad de su radical “person" en el uso de formas sustantivas, adjetivas o verbales (personificación, personal, personalizar, etc.).

******

Hechas estas aclaraciones podemos esquematizar el aporte de la psicología dinámica a la etiopatogenia de las psicosis, discriminándola en dos vertientes:

a)      La ubicación de la falla que conduce a la psicosis en cierta etapa temprana del desarrollo.

Las teorizaciones psicodinámicas sobre el origen de las psicosis se refieren a situaciones que supuestamente suceden en etapas muy tempranas de la vida o a regresiones a formas de funcionamiento también vinculadas a dichas etapas:

Freud considera las fases pre-edípicas (primeros dos años) y el narcisismo primario (primer año) como puntos de anclaje de la psicosis.

Klein y su escuela se refieren a la posición esquizo-paranoide que predomina en los primeros seis meses.

Para Mahler las fases de autismo y simbiosis se suceden en el primer año.

Winnicott desarrolla los conceptos de angustia innombrable y temor al derrumbe en un margen aproximado a los primeros dos años.

b)      El distinto peso de natura y nurtura.

Las explicaciones psicodinámicas colocan a menudo el peso etiológico de las psicosis en una supuesta desviación o aberración de las respuestas del entorno. Así lo piensan Winnicott, Bion, Bettelheim, Mannoni, Bateson.***

Otras veces el trastorno está ubicado primariamente en el niño: una carga constitucional mayor de la pulsión de muerte y el consiguiente ataque a los vínculos, son determinantes para Klein y su escuela.

Y en otras hipótesis (Mahler, Meltzer, Tustin y otros) se apela a fallas constitucionales del niño sumadas a fallas del entorno que conducen a procesos circulares madre-hijo o a una espiral ascendente patológica.

En relación a estos dos puntos (a y b) surgen respectivamente dos dificultades que merecen algunas precisiones.

                • Dificultad del punto a):

¿Es adecuado referir la psicosis a cierta etapa del desarrollo? Un ejemplo donde se puede discutir con bastante claridad este punto es la hipótesis de M. Mahler sobre la existencia de un autismo y una simbiosis normales sucediéndose uno a la otra en el primer año de vida. Es tan nítida la diferencia entre el A.l. o la psicosis simbiótica y la normalidad de las etapas que describe Mahler, que inmediatamente tendemos a considerar errónea esa equiparación.

En otras teorizaciones con conceptos más abstractos (como son las nociones referidas a ciertas estructuras tempranas como “narcisismo primario" o “pre-edipo") el forzamiento es menos evidente que en la citada equiparación clínico-descriptiva de Mahler. Pero el forzamiento igualmente existe porque son etapas adjudicadas al desarrollo normal que no resultan asimilables a la (des) organización psicótica.

Escapa a esta objeción el concepto de “posición" (esquizoparanoide) en tanto le quitemos su referencia a “etapa" y mantengamos sólo su aspecto de "modo de funcionar" que puede ser aplicable tanto a estructuras normales como a patológicas.

También parecen más aceptables los conceptos de tipo vivencial como la "angustia innombrable" o "el temor al derrumbe" de Winnicott pues apuntan a una experiencia que a su vez genera defensas, constituyendo éstas la propia estructura psicótica.

Pensamos, sin embargo, que estas vivencias se pueden situar - o no - en los dos primeros años de vida: ¿acaso no conocemos casos con experiencias psicotraumáticas severas, sufridas en la niñez más tardía, la adolescencia o la adultez, que conducen a cuadros psicóticos? Si a esto se le opone la objeción que es necesaria una falla ambiental temprana en estos sujetos, también pensemos que la invulnerabilidad absoluta frente a la psicosis no existe: ¿quién puede arrogarse de ello? *

Una hipótesis etiopatogénica de nivel estrictamente psicológico que refiera el origen de las psicosis exclusivamente a experiencias muy tempranas arriesga a confundirse con las hipótesis de nivel biológico.

Una acción psico ambiental, permanente y trastornante, más efectiva cuanto más frágil es la situación de la persona en juego (cualesquiera sean los motivos de esa fragilidad: edad temprana, déficits varios, daño físico, etc.) puede pues, ser invocada como causal de psicosis, pero necesita un cierto tiempo de actuación y una estructura (persona) donde aplicarse para que su efecto se manifieste. Con esto quiero decir que no parecen convincentes las hipótesis que atribuyen la psicosis a una acción vincular muy temprana (en el primer año de vida, por ej.) porque falta el tiempo y la estructura (persona). Queda así, a mi opinión, claramente fuera de estas hipótesis el A.I., porque su sintomatología tan precoz pertenece exclusivamente al nivel etológico al no haberse aún definido en ese niño su nivel psicológico humano (su autodefinición como persona).**

                    • Dificultad del punto b):

¿Cómo sortear el escollo de las oposiciones doctrinales sobre natura y nurtura?

Una solución a esta disyuntiva la ofrece Freud en su planteo de las series complementarias (Conf. XXIII, 1916) en donde una disposición constitucional vinculada a los sucesos vividos en la infancia dará lugar a la fijación que, en ocasión de sucesos traumáticos en la adultez o la adolescencia, promoverá la emergencia de la neurosis. Un planteo similar podríamos aplicar a las psicosis, aunque las diferencias son notorias.

Freud se refiere a una patología (neurosis) donde están nítidamente establecidos:

a)      una identidad personal de conformación más o menos estable y

b)       la inserción - conflictiva pero firme - en una realidad compartida lo que implica la aceptación de leyes de convivencia (p. ej., prohibición del incesto) con la consiguiente represión y la generación del inconciente y sus formaciones.

Además, si pensamos en los factores que conforman las series complementarias podemos decir que constituyen el "camino" que recorre, o la "forma” que va adoptando un sustrato (sustrato que opera como el elemento que se mueve en ese camino o el contenido de esa forma). Ese sustrato, en el caso de las neurosis es, para Freud, la sexualidad.*

Transcribimos ahora el esquema de las series complementarias que nos brinda Freud en su trabajo citado:

constitución (sexual)             +           vivenciar infantil

|________________________________|

                                                                                          |

predisposición             +              vivenciar adulto

(por fijación libidinal)                     (traumático)

|___________________________|

|

Neurosis

Si bien en este esquema podemos cambiar neurosis por psicosis sin mayor violencia, manteniéndose la misma "forma", no podemos aplicarle el mismo "contenido" (el sustrato "sexualidad").

En las psicosis esta informe o profundamente alterada la estructura personal y lo central no está en la motivación sexual. En oposición a lo que sugiere Freud, pensamos que Schreber no sufre a causa de su homosexualidad (supuesto deseo homosexual inconciente por Fleschsig - padre) sino que su problema es de identidad y de inserción en un mundo compartido.

Si la sexualidad (la sexualidad normatizada, socializada) no es, ¿cuál será entonces, en las psicosis, el sustrato que nos permite dar contenido a las series complementarias?

Digámoslo desde. ya: a nuestro parecer y por ahora, la noción que mejor se adapta para definir esa condición de sustrato es la de comunicación.

Si bien este término es usado bajo muy dispares acepciones en todas las ramas del quehacer humano ("humano" y “comunicación" están inextricablemente implicados) hay una idea de base que reúne todas esas acepciones y es la idea de “hacer común", de compartir un mensaje transmitido de emisor a receptor.

Mensajes, emisores y receptores son entonces los constituyentes elementales de la comunicación y los podemos individualizar en el nivel biológico (por ej. neurotransmisión, regulación hormonal), en el nivel etológico (por ej. la danza de las abejas) y, por supuesto, en el psicológico y el social que no necesitan ejemplos.

El vínculo sexual (filogenéticamente quizás el más antiguo) es una de las áreas de la comunicación, que tiene la particularidad de reunir rasgos de todos esos niveles y, seguramente por esa posición especial dentro de la gama de conductas humanas, Freud lo encuentra, lo busca y lo vuelve a encontrar a cada paso en sus investigaciones y pasa entonces a situarlo en el centro de su teoría.

También, y dejando a un lado lo freudiano, todo aprendizaje o toda enseñanza se generan a partir de un fenómeno de recepción - emisión de mensajes (con intención explícita o sin ella). Pero cuando decimos “intención explícita" aparece claro que nos referimos a un nivel de comunicación que, por supuesto, no está en la comunicación de nivel biológico y apenas se insinúa en la de nivel etológico (como en los primates superiores). _ Esa "intención explícita", que pertenece al nivel psicológico estricto, sólo la encontramos con claridad en el humano y necesita de una cierta conciencia de sí y del otro, de una cierta identidad, de una cierta complejidad de las operaciones intelectuales y, por supuesto, de la posibilidad de uso de un código común de comunicación que les preste su forma a los mensajes.

Mensajes se refiere, en su definición más estricta, a un texto verbal, hablado o escrito: es el vehículo material de la comunicación.

En un sentido más amplio incluye toda materialización verbal o de otra índole (como los símbolos), que posea un "sentido" para un conjunto de usuarios.* (14)

Ese mundo de mensajes circulando entre el mundo de sus emisores y receptores – y en donde este mismo discurso está contenido - necesita de raíces biológicas y vinculares para expresarse.

Necesita de natura y nurtura: no opuestas, tampoco complementarias, sólo raíces necesarias. Pues es de una índole diferente a natura y nurtura, salta hacia una síntesis distinta de sus tesis de origen, cumpliendo así la norma de todo salto evolutivo.

Y si la psicosis aparece como una grave falla del proceso de comunicación, expresada por el delirio, el autismo o la discordancia, en la complejidad de ese proceso debemos buscar y definir su etiopatogenia (ver cap. V).

Capítulo III

Psicopatología

La franja de la psicopatología se ocupa, como sabemos, del conjunto de interacciones interpersonales e intrapersonales cuya síntesis nos permite esbozar un panorama aproximado del caso considerado al que llamamos “diagnóstico dinámico".

La psicopatología se opone a la etiopatogenia sólo en el sentido de que es un corte transversal, sincrónico, en tiempo presente, del proceso longitudinal, diacrónico, en tiempo histórico, que busca definir la etiopatogenia.

Pero esta instantánea del caso no logra desprenderse nunca de sus características de: subjetiva (el observador está profundamente insertado en lo observado), puntual y cambiante (como Heráclito: nunca nos bañamos en las mismas aguas del rio).

La psicopatología buscaré entonces extraer de ese conjunto infinito de instantáneas una serie de procesos que, por su repetición en la casuística, adquieran una cierta fijeza y permanencia, un perfil más definido y estable, una cualidad de ser (como Parménides) que permita la formalización del discurso científico.

Pero la psicopatología pretende además acceder a un nivel de abstracción de lo observado, que rebase el plano de lo descriptivo.

Si bien lo descriptivo puro no existe (no hay descripción que no esté basada en algún criterio de orden, de selección, etc. aunque el observador no lo tenga claro) el nivel de abstracción que exige la psicopatología es mayor:

1)     En un primer peldaño, esta abstracción está referida al descubrimiento y descripción de mecanismos mentales (también - quizás mejor - llamados: operaciones o procedimientos), mayoritariamente, pero no siempre, incluidos bajo el rubro de defensas (defensas frente a la angustia, la depresión, la agresividad implicando a su vez al conflicto en sus variadas formas).

En la psicosis Freud describe en 1895-96 el mecanismo de la proyección, cuya conceptualización va a ser profundizada y ampliada por Klein y su escuela a través de la descripción del mecanismo de identificación proyectiva y sus adláteres: la escisión o clivaje y la identificación introyectiva.*

Sumando a éstos la negación maníaca (o negación de la realidad interna) se define un grupo de mecanismos "arcaicos" que ofrecen la oportunidad de comprender mejor los modos de operar del pensamiento psicótico (pero también del normal o neurótico).

Freud menciona, sin precisarlo bien ni adscribirlo exactamente a la psicosis, otro mecanismo: la “verwerfung" (desestimación, repudio). Lo retoma Lacan, desarrollándolo y aplicándolo al modo de operar del psicótico frente a ciertos contenidos que se le presentan.**

Otros mecanismos menos precisos se han invocado para la explicación de la psicosis y el A.I. como por ej. la identificación adhesiva (E. Bick) y el transitivismo (Lefort), conceptos similares entre sí que se refieren a la incapacidad del niño autista de reconocer y tomar al objeto como persona, siendo sólo un objeto de adhesión, de amarre, de fascinación, de imposibilidad de separación.

Winnicott considera a todo el proceso psicótico de desestructuración como una forma de defensa frente a angustias extremas (de aniquilamiento, temor al derrumbe).

Bettelheim habla de la fortaleza vacía, construida también frente a agonías primitivas y Tustin piensa algo semejante cuando habla de la psicosis como protección frente al agujero negro generado en la ruptura de la continuidad corporal madre - hijo.*

Pero, excepto el antedicho grupo de defensas arcaicas, (que forman parte del bagaje defensivo de todos variando sólo en intensidad, frecuencia y fijeza) las otras defensas mencionadas son difíciles de precisar en su referencia clínica y su perfilación es, si no imposible, por lo menos oscura.

Estas características establecen un nítido contraste con el gran conjunto de operaciones mentales normales o neuróticas, (represión, negación, formación reactiva, desplazamiento, condensación, etc.) cuyo descubrimiento y· descripción adquieren día a día mayor extensión y precisión y hay pocas dificultades en su reconocimiento en los materiales clínicos.

El planteo sería ¿están aún por descubrirse los mecanismos mentales típicos de la o las psicosis? ¿o, quizás, debemos abandonar esa búsqueda y pensar en otras vías de investigación?

Parece muy difícil de aplicar hoy día a las psicosis aquella afirmación de Freud sobre la histeria: “estamos en vías de obtener una teoría puramente psicológica de la histeria en la que adjudicamos el primer rango a los procesos afectivos" (Cinco Conferencias de introducción al psicoanálisis, 1910, A.E., TXI pág. 15).

En la histeria, Freud cuenta, en primer lugar, con un sistema nervioso intacto, y más importante aún, con una estructuración de la persona ya lograda donde los mecanismos de defensa, aun siendo patológicos en su expresión, cumplen igualmente una función definida y estable. Dicho de otro modo, Freud cuenta con una persona, señalando con esto que él se está moviendo en un plano estrictamente psicológico (en el sentido indicado en la pág. 33 y siguientes).

En las psicosis, en cambio, la propia persona, está en entredicho (pensemos, por ej. en la inimputabilidad penal del psicótico). Falla el "aparato de pensar los pensamientos" (según feliz expresión de Bion) así esa falla la atribuyamos a un funcionamiento neurológico anómalo, a una anomalía del aporte vincular del entorno o a ambos.

En ese desorden de la estructura, donde los mecanismos mentales detectables aparecen como caricaturas monstruosamente distorsionadas y cambiantes de los del funcionamiento normal, **(18) lo más importante pasa a ser, no el definir y clasificar esa variedad interminable de anomalías, sino buscar las bases de un cierto orden que conduzca a procedimientos para que esas conductas disminuyan, se localicen o cesen.

2)    En un segundo peldaño, de abstracción aun mayor, se procura una visión más globalizadora del proceso psicótico, algo así como un "leiv motiv" o un organizador que explique el proceso en su conjunto. Estas ideas, si bien ninguna da cuenta cabal del fenómeno, sirven en su conjunto para una aproximación más fina al mismo.

Simplemente mencionando de modo casi telegráfico:

S. Freud (Neurosis y psicosis, 1924, A.E., TXIX) a partir de su segunda tópica, delimita el conflicto psicótico que sería entre el yo y el mundo exterior (a diferencia del conflicto neurótico que esta entre el yo y el ello o del melancólico que lo ubica entre el yo y el superyó). -»

"(En las psicosis) ... el yo se crea, soberanamente, un nuevo mundo exterior e interior y hay dos hechos indudables: que este mundo se edifica en el sentido de las mociones del deseo del ello, y que el motivo de esa ruptura fue una grave frustración de un deseo por parte de la realidad, una frustración que pareció insoportable" (156) y también “el delirio se presenta como un parche colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura entre el yo y el mundo exterior" (157).

Ana Freud, utilizando los conceptos freudianos, examina las distorsiones de y entre las diferentes líneas de desarrollo infantil estableciendo las bases para la elaboración ulterior del concepto de disarmonías graves del desarrollo (como lo hacen J.L. Lang y R. Misès), en un intento de explicar la presentación de la psicosis infantil justamente en base a distorsiones extremas de dicha disarmonía.

J. Lacan afina y despliega el concepto freudiano de la verwerfung (desestimación, "forclusión") que ya mencionamos. Pero este concepto se incluye en una compleja construcción teórica referida a una cierta "concepción del mundo" a la cual debe incorporarse el ser que nace. Este nuevo ser debe integrar en sí, de una forma en cierto modo simultánea y en cierto modo sucesiva, los 3 órdenes en que Lacan "ordena" el mundo vincular humano:

El orden de lo real (inaccesible en sí, pero de indudable impacto de causación), el orden de lo imaginario (juego de imágenes o imagos identificatorias de sí y de los otros) y el orden de lo simbólico (la Ley, el gran Otro, el Nombre del Padre, el mundo de la palabra, el orden del significante, un sistema de signos, un orden constituyente para el sujeto). Describe así un sutil e intrincado contexto al cual se debe acceder para llegar a constituirse como ser humano y es justamente el no acceso a lo simbólico lo que caracteriza al hecho psicótico; al estarle negado ese acceso tampoco pueden estructurarse adecuadamente los órdenes de lo real y lo imaginario dando paso a la alucinación y al delirio.

Otros autores de la misma línea teórica elaboran los conceptos lacanianos aplicándolos a la psicosis infantil y surgen así ideas como:

• El niño, como objeto parcial y alienado en el deseo de la madre, pasa a ser el sustituto del falo materno (M. Mannoni) _

• La locura del niño aparece como el síntoma de la enfermedad del grupo en que está inserto y, en ese contexto alterado, no logra acceder al orden simbólico. (P. Aulagnier)

• Para que surja un niño psicótico son necesarias dos generaciones: abuelos y padres neuróticos. En ese contexto hay una historia inconciente que el niño actualiza en lugar de simbolizar (F. Dolto).

Estas elaboraciones, como vemos, puntualizan más bien sobre la patogenia, encontrándose siempre como eje metapsicológico la dificultad de acceso al orden simbólico.

M. Klein incluye en su descripción (casi diría descubrimiento) de la posición esquizo-paranoide, además de los mecanismos arcaicos ya mencionados (p. 38), modos característicos de relación de objeto (relación de objeto parcial, pero en el sentido del clivaje del objeto en idealizado y persecutorio) y ansiedades típicas (ansiedad y culpa persecutorias). La comparación de las posiciones, tomadas más que como etapas como modos de ser-en-el- mundo, nos ofrece una distinción muy nítida del funcionar psicótico y el funcionar neurótico.

 Son estructuras que no se mezclan y que llevan a W. Bion a distinguir entre la parte psicótica y la parte no psicótica de la personalidad que, en diversas proporciones, detectamos en todos. Estas ideas aclaran mucho sobre la psicopatología de la psicosis y van a permitir su abordaje terapéutico como nunca antes en psicoanálisis.

Pero no está todo resuelto, el misterio sigue allí y numerosos autores post-kleinianos harán esfuerzos para aclararlo. Como ya dije, no voy a extenderme en el desarrollo de esas ideas. Sólo mencionando:

a) la agresión a los vínculos y su consecuencia: el vacío mental y la aparición de objetos extravagantes, según Bion, quien además agrega la falla en la función continente de la madre (capacidad de “rêverie") como factor etiopatogénico en la psicosis.

b) adoptando esa idea de continente están, por ejemplo, Bick, Meltzer y Tustin, quienes además agregan conceptualizaciones propias:

E. Bick nos señala la importancia de la piel como continente, como límite y como superficie de intercambios, piel biológica y psicológica a la vez, que evoca otras "pieles-continente" pero ya en el nivel vincular y simbólico; podemos así adscribir las diversas patologías a las rupturas o daños de estas diversas pieles. _

F. Tustin se refiere al "botón" de unión inicial. madre - hijo (pecho - lengua) unión ésta que, si se rompe abruptamente sin mediar el cuidado materno adecuado, da lugar al "agujero negro", metáfora usada para señalar a la vez la ruptura (agujero), la depresión (negro) y el surgimiento por proyección, de contenidos (del agujero) de índole terrorífica.

D. Meltzer nos dice que, a propósito del fracaso de la función continente, en la psicosis y en especial en el A.I., se produce un “desmantelamiento" interno que consiste en un clivaje pasivo de toda introyección, lo que impide la construcción de la mente. Esto trae como consecuencia una ausencia de espacio interior. Este planteo psicopatológico se vuelve muy atractivo cuando Meltzer describe distintos modos de estar – en – el - mundo a través de su idea de las dimensionalidades. Veámosla:

- En la unidimensionalidad, (en A.l. grave) el contacto con el objeto es prácticamente biológico (instintivo, lineal, sin espacio ni tiempo distinguibles), no hay "vida mental".

- En la bidimensionalidad (en Al. y psicosis simbióticas), el contacto con el objeto adquiere la característica de una adhesión de superficie (como en la identificación adhesiva de Bick) pero no hay un espacio interior que pueda recibir contenidos; no es entonces posible la introyección, ni la memoria, ni el deseo y sus fantasmas: la pobreza, la nada interna es la regla.

- La tridimensionalidad siempre supone un espacio interior, el contacto entre sujeto y objeto se hace a través de orificios, se puede definir ya un continente y un contenido, pero su mecanismo básico es la identificación proyectiva por lo que se corresponde con la posición esquizo paranoide (y, por ende, con las psicosis corrientes y la patología narcisista grave).

- La tetradimensionalidad supone el ingreso pleno del tiempo como cuarta dimensión (tiempo que era inexistente en la primera, vagamente circular en la segunda y, en la tercera, aun oscilante con predominio de un presente absoluto). Corresponde esto a la posición depresiva, con la identificación introyectiva estructurante como mecanismo predominante, con plena vigencia del vínculo continente - contenido, salida de circulo narcisista e inserción en - un tiempo histórico compartido

 D. Winnicott no nos ofrece una metapsicología concreta de las psicosis, pero las menciona permanentemente en sus escritos teóricos, como correlato patológico de lo que ocurre cuando las cosas no se dan como debieran en el desarrollo humano.

Estudiando entonces sus puntos de vista sobre los procesos de desarrollo (que están apoyados en una fina observación tanto de la patología como de la normalidad) podemos inducir las profundas alteraciones psicóticas, así como también, a la inversa, la patología nos conduce a reconocer los procesos normales allí ausentes. Por ejemplo, es a través de las nociones psiquiátricas de disociación, despersonalización y desrealización que analiza los procesos normales de integración, personalización y realización.

Lo mismo podríamos decir de las situaciones que se relacionan con el tránsito (o no) de la dependencia a la independencia, con la capacidad-incapacidad de estar solo, con el equilibrio - desequilibrio entre el verdadero y el falso self, con el pasaje (o no) del objeto subjetivo al objeto objetivamente percibido.

Todas estas nociones nos ayudan a comprender el proceso de construcción y por lo tanto el de construcción fallada o destrucción de la persona. Y, además, incluyen de una manera central la idea de interacción humana (de vínculo estructurante) a través de conceptos como los de preocupación por el otro, generación de un espacio de vivenciar en común, espacio transicional de articulación entre el yo y el no-yo. La falla de estas interacciones producirá también claros trastornos vinculados a la experiencia psicótica.

El cuadro clínico observable será para Winnicott no tanto el correspondiente a las fallas de todos estos procesos sino más bien el correspondiente a las defensas desplegadas en el intento de cubrirlas. Estas fallas, que tienen un origen ambiental, despiertan angustias especialmente intensas y de índole muy especial, (“angustia innombrable", "temor al derrumbe") y será la defensa frente a estos sentimientos la que perfilará el cuadro clínico de la psicosis.

M. Malher, partiendo de una experiencia clínica considerable con niños psicóticos y de un intento de síntesis nada despreciable de diferentes corrientes de pensamiento (neurobiológicas, comportamentales, gestálticas, psicodinámicas, etc.), resume los primeros pasos del desarrollo infantil en tres estadios, por supuesto que imbricados: autismo normal (hasta los 2 ó 3 meses), simbiosis normal (con su máximo entre los 12 y los 18 meses) y separación - individuación (que se completa alrededor de los 24 meses). Las psicosis precoces se caracterizan por una fijación o regresión, que si es a la primera fase dará por resultado un A.I. y si es a la segunda, una psicosis simbiótica, estableciendo diferencias clínicas entre ambas. A la autora no se le escapa que esta asimilación miembro a miembro entre una fase normal y una patológica es apenas aproximada y no deja de señalar elementos diferenciales (por ej.: la capacidad innata de distinguir entre lo animado y lo inanimado - o "protodiakrisis" de Monakow— siempre presente en la fase de autismo normal, está rota en el caso de las psicosis precoces).

El punto de referencia metapsicológico se sitúa acá (al igual que en A. Freud y en otros) en un análisis comparativo entre los procesos de desarrollo (especialmente en el sentido de la adquisición de una integración yoica, una identidad y una relación objetal consistentes) y las distorsiones que de estos procesos muestra la patología.

***

Detenemos ahora nuestra enumeración de enfoques metapsicológicos simplemente con esta meditación:

¿Será posible algún día una cierta unificación de las teorías de modo que se constituya un núcleo más o menos universal y aceptado del saber psicológico para que, partiendo de allí, pueda avanzarse mejor en la transmisión, comparación y ampliación de los conocimientos?

Nos encontramos aquí con el escollo de la "inconmensurabilidad de las teorías" que bien describen las modernas corrientes epistemológicas (Kuhn y otros).

Si bien ese escollo es real pensamos que no es mayor que, por ejemplo, la inconmensurabilidad de las diferentes lenguas y así como es posible disponer de un idioma común en algunas ramas de la ciencia, podemos aspirar a una similar solución para la nuestra, por lo menos en cierto grado.

Esta aspiración ha sido canalizada a veces en el sentido de una "matematización" de los "elementos" (Bion) o las “estructuras" (Lacan) en juego.

Estas “formulaciones” no han tenido el éxito esperado y su uso no se ha generalizado en absoluto quizás porque las cosas no están aún a punto para su introducción o, más probablemente, porque la solución "matemática" (incluso con las más elásticas formulaciones de la lógica moderna) esté muy lejos de poder dar cuenta de la complejidad o, incluso, de la naturaleza de los fenómenos a considerar.

Recordemos, por. ej. que Freud encerró en un cajón su “Proyecto de una psicología para neurólogos" que, al fin de cuentas, fue un esfuerzo de “fisicalizar" la psicología; lo que de él sobrevive es justamente lo más alejado de su formulación fisicomatemática.

Incluso nos encontramos que la situación actual se caracteriza aun agudamente por una defensa y una lucha (muchas veces enconada y acientífica) para preservar cada uno la "identidad" de su "doctrina". Esto, como las guerras o las disputas religiosas o étnicas, vuelve a menudo sordos los oídos de los contrincantes y dificulta los intercambios y las síntesis de oposiciones.

Desde nuestro punto de vista sudamericano, en cierto modo alejados y equidistantes de los "centros de poder" y de las luchas por la “hegemonía" en el área de la ciencia, quizás sintamos con mayor intensidad el efecto “torre de Babel" de los diferentes discursos científicos pues estamos menos embanderados bajo alguno de ellos.

A partir de esta situación, nos alienta la ilusión (quizás vana todavía) de alcanzar una mayor "comunidad" entre las teorías para acercamos más al deseado y también delicado equilibrio entre "comunidad" e "identidad".*

Esta meta no es nada sencilla porque de ninguna manera nos referimos a un eclecticismo, que al fin es sólo una forma más de transacción entre diferencias, sino a algo del orden de nuevas síntesis.

La situación se vuelve más compleja aún, si consideramos que una armonización de las diferentes posiciones psicoanalíticas no parece que fuera suficiente pues la psicología, y por tanto la psicopatología, abarca más que el psicoanálisis y existen otros enfoques (como el neurobiológico, el comportamental, el sistémico, el etológico, que ya hemos mencionado al considerar la etiopatogenia) a los que es necesario incluir si pretendemos alguna base común para nuestra ciencia.

Pero la cosa no se detiene tampoco aquí porque no podemos considerar a la psicología como compartimiento estanco, separado del concierto de las ciencias y, en especial, de las llamadas ciencias del hombre.

Esto, que parece tan obvio, es a menudo olvidado en el afán de desarrollos explicativos que pretenden llegar al "fondo" de las causaciones. *

También asistimos al hecho frecuente de “psicologizar" cualquier ciencia o arte (por ej. el llamado psicoanálisis aplicado) y está bien que así sea pues es derecho inalienable de toda ciencia el estudiar su objeto donde quiera se halle. Pero pienso que tomamos poco en cuenta los esfuerzos de otras ciencias del hombre de abordar las estructuras psicológicas desde su punto de vista. Por este motivo incluí en la franja de psicopatología del esquema I otras áreas del saber que importan para la comprensión psicopatológica (sin pretender agotar la lista).

Menciono a la filosofía que, con su riguroso modo de encarar el pensamiento, nos evita a menudo empantanamos en encrucijadas dirimidas desde hace siglos. Y no sólo desde la historia de las ideas sino desde otras de sus ramas nos brinda la filosofía su aporte para despejar nuestros modos de pensar, como son la epistemología, la lógica, etc. (sin olvidar que, históricamente, la psicología toma nacimiento de ella mucho más que de la biología)

. Desde otro ángulo, está la antropología, en especial la antropología cultural, articulada con la sociología, que al pasar de las estructuras personales y micro grupales hacia las macro grupales o sociales, nos ofrece nada menos que uno de los parámetros fundamentales en los que se inserta el abordaje psicológico. Sólo mencionamos temas como:

•        las leyes de parentesco (y su correlato universal, la prohibición del incesto);

•        los ritos funerarios, los mitos, las religiones y las creencias en general con su fuerza como realidades compartidas;

·      la herencia cultural y su articulación con las conductas grupales genéticamente heredadas;

·      las leyes de organización social, los grupos de pertenencia (étnicos, económicos, religiosos, políticos, etc.).

Y por último quiero hacer mención de otra disciplina, la Semiótica (del griego: semeion=signo y tické=técnica) o Semiología (siendo la semiología médica sólo un sistema semiótico particular) que profundiza sobre el estudio del signo (en el sentido amplio que le da Umberto Eco) y el problema de la significación. A su vez la semiótica incluye en sí a la lingüística que estudia específicamente la lengua y el signo verbal.

Todos conocemos la importancia adjudicada en la obra de Lacan a la lingüística, a través de nociones tales como: significante, metáfora, metonimia, aplicadas a la caracterización de lo inconciente. Pero no queremos aludir acá a ese aspecto sino a la importancia que le hemos atribuido al tema de la comunicación en la definición misma de lo psicológico en sentido estricto (ver pág. 33: la psicología dinámica). La semiótica es la ciencia básica de la comunicación, es el metalenguaje necesario para hablar del lenguaje, pero también de todas las otras formas de comunicación no habladas que encierran un sentido: la caricia o el golpe; la mirada, la risa o el llant0; la presencia o la ausencia; el grito o el silencio; la formación conciente o inconciente, etc., etc.

Estos variadísimos canales comunicativos (sean o no códigos formalizados) transportan un mensaje en un circuito en que están incluidos emisor y receptor de manera indisoluble (cuadro B):

                                                                                                                                                                                                                                                                                     

Y tomando como ejemplo el A.I. (nuestro tema inicial): ¿qué ocurre en él en términos semióticos?

Podemos suponer, ensayando una hipótesis neuropatológica, que la falla fundamental está en A (el paciente) es decir en sus sistemas de emisión y recepción de mensajes.

Esta dificultad cierra casi completamente las posibilidades comunicativas de B (su interlocutor posible) que, a su vez, se ve imposibilitado de saber si A falla porque no es capaz de recibir mensajes o porque no es capaz de emitirlos, o por ambos motivos.

Esta falla inicial de A le impide o le distorsiona gravemente, no sólo la comprensión actual de mensajes sino la adquisición y desarrollo de los sistemas semióticos de complejidad creciente que utiliza la especie humana.

Pero, ensayando una hipótesis psicopatológica, podemos pensar que A está indemne y que son los mensajes que mal emite o mal recibe B los que conducen a la distorsión del desarrollo de los sistemas semióticos en A.

Todo parece indicar que es más convincente la hipótesis neuropatológica, aunque una combinación en variadas proporciones de los factores neurológicos y psicológicos no puede ser desechada. Y si, más allá de estas hipótesis etiopatogénicas, abordamos el tema de un posible tratamiento de estos niños - de los que podemos decir que la comunicación, cuando se logra, sólo lo hace por estrechísimos y tortuosos canales - quizás encontremos alguna solución, siquiera paliativa, mediante el estudio profundizado del tipo y naturaleza de dichos canales y en el ensayo de recorrerlos.

Probablemente encuentren así una cierta explicación los relativos y laboriosos éxitos terapéuticos que, sobre A.I., relata el psicoanálisis (Mahler, Meltzer, Tustin, Lefort, etc., etc.) aparte de las explicaciones que los autores mismos proponen. 

Capítulo IV:

Diagnóstico descriptivo

En esta tercera franja del Esquema I consideramos dos áreas.

A)     Clínica:

Aquí se enfoca al paciente y su microgrupo en su perfil y caracteres individuales, los que habitualmente desbordan las formas nosográficas. De este nivel, a su vez, en combinación con las interpretaciones etiopatogénicas y psicopatológicas del caso, surgirán los elementos para el diseño de un pronóstico, una evolución y un plan terapéutico. Estos tres fiúltimos puntos no serán abordados en esta exposición. Sobre diagnóstico ampliaremos en el último capítulo. 

B)     Nosografía:

Nos extenderemos algo más en este complejo y polémico aspecto de la psiquiatría, más polémico aun cuando se trata de la psicosis infantil. Pero un cierto acuerdo se hace necesario para uniformizar los datos epidemiológicos y los resultados estadísticos y, de modo general, para instaurar un código estable de comunicación científica.

Acercaremos entonces un cuadro comparativo del DSM III (Diagnostic and Statistical Manual III) y de la nueva Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales de la Infancia y la Adolescencia.

(Véase el Esquema II) Para poder ser sintéticos en los comentarios sobre este cuadro, suponemos que el lector conoce el texto de ambas clasificaciones.  Si consideramos primero el DSM III (al que tratan de adaptarse los manuales psiquiátricos anglosajones como el citado Kaplan) y excluimos por ahora, la clasificación francesa, _observamos lo siguiente:

Los criterios de clasificación de DSM III se basan en unas pocas variables, combinadas, que son:

1. la “estirpe específica” de la enfermedad 

2. la “gravedad" de los trastornos

3. el tiempo total de evolución

4. la edad de comienzo.

El criterio 1) pretende definir qué es lo afectado y también el cómo o sea la cualidad peculiar del trastorno. Esta pretensión puede alcanzar cierto grado de coherencia si tomamos grupos significativos de pacientes que presentan perfiles sintomáticos similares, v. gr.: neurosis obsesiva.

Pero este modo de proceder tiene sus límites; por ejemplo, cuando decimos: “éste es un cuadro obsesivo grave que enmascara una psicosis”.

Sin entrar a discutir todas las oscuridades y claridades que encierra un tal diagnóstico (lo que nos apartaría del tema) y ciñéndonos al caso de la psicosis, diríamos que en ella lo fundamentalmente afectado es la estructura misma, la estructura total de funcionamiento de la persona, y que dicho trastorno se expresa a través de un perfil sintomático característico (sobre esto nos vamos a referir en el último capítulo).

Una vez definida esta especificidad del qué y cómo es lo afectado interesa saber cuántas variantes o formas de presentación tiene el trastorno y a eso aluden los criterios 2, 3 y 4.

El criterio 2) apunta a definir la gravedad de los trastornos, medida en cuanto a la intensidad de cada una de sus manifestaciones, así como a la duración. Como vemos, reúne en sí dos criterios combinados: intensidad y duración; la intensidad a su vez, para ser apreciada, integra factores cualitativos pues no hay medida cuantitativa posible de la misma.

El criterio 3) sobre el tiempo total de evolución, es el común en cuanto al curso de una enfermedad, agudo o crónico, pero aquí sirve para separar cuadros clínicos de distinta evolución y pronóstico. Vemos así que una idéntica manifestación clínica podrá ser una psicosis reactiva breve si dura menos de 2 semanas, un trastorno esquizofreniforme si dura entre 2 semanas y 6 meses y un trastorno esquizofrénico si dura más de 6 meses.

Son criterios convencionales que están apoyados en la experiencia clínica y en la evaluación estadística, aunque su precisión no es para nada absoluta y está sujeta a muchas excepciones.

El criterio 4) sobre la edad de comienzo, en nuestro caso de las psicosis infantiles, establece una diferencia bastante clara entre el autismo infantil y el trastorno esquizofrénico. El comienzo del A.I. es de tempranísima data: 0-3 años, y el trastorno esquizofrénico, para Kaplan (que se guía por el DSM III), en su forma típica no ha sido consignado antes de los 5 años de edad. Queda allí entonces una franja entre los 3 y 5 afios de edad en donde es muy difícil definir clínicamente si el cuadro que se observa corresponde a un A.I. tardío (como sostienen los franceses para algunos casos) o a un trastorno esquizofrénico atípico (al que los franceses llamarían quizás disarmonía psicótica). El DSM III pretende llenar ese vacío con la forma clínica llamada "trastorno profundo del desarrollo de inicio infantil” que puede aparecer entre los 3 y los 12 años y que resume un conjunto de síntomas que muy rara vez se pueden tipificar en una unidad. Tal es así que el mismo Kaplan sugiere suprimir de la clasificación esta forma clínica por su rareza.

Si superponemos ahora la clasificación francesa sobre el DSM III notamos diferencias muy escasas entre ambas.

Hay cuatro grandes cuadros que se superponen totalmente: el A.I., el trastorno o psicosis esquizofrénica, las psicosis agudas (que reúnen a la psicosis reactiva breve y al trastorno esquizofreniforme) y las psicosis distímicas (o trastornos distímicos mayores del DSM III).

AI resto de los cuadros que describe el DSM III (trastorno profundo del desarrollo de inicio infantil, formas atípicas, formas residuales, trastorno borderline de la personalidad y sus formas más atenuadas de tipo esquizoide, esquizotípico y paranoide) la clasificación francesa los reúne bajo un solo rubro, más indefinido de “disarmonías psicóticas de la infancia".

En el curso de muchos años de revisar la bibliografía francesa, hemos notado en esta clasificación un gran salto cualitativo de mucho interés.

En años anteriores (y aún en trabajos recientes) se notaba en los paidopsiquiatras franceses una clara tendencia a hallar conjuntos sintomáticos que por su tipificidad pudieran ser denominados como “enfermedades" o “síndromes", afán que no es ajeno, creo, a una cierta aplicación del exitoso modelo nosográfico biomédico a la psiquiatría.

Pero, debido a las dificultades inherentes a la especificidad de la psiquiatría del niño, esta tendencia se ve sustancialmente revertida en esta nueva nosografía donde, por el contrario, la intención parece ser ordenar simplificando lo más posible.

En este sentido la clasificación francesa aparece como más  sencilla que el DSM III porque, luego de abordar solo tres agrupaciones sintomáticas claras como lo son: el A.I. (de Kanner), la esquizofrenia infantil y los trastornos distímicos mayores (las psicosis agudas, también simplificadas en un solo cuadro, sólo forman un aparte, no por su perfil sintomático sino por su reversibilidad a corto plazo) abre un cuarto espacio bajo el rubro de disarmonías psicóticas para todos aquellos casos (quizás la gran mayoría) que cumplen sólo parcialmente 0 bajo formas atenuadas  los criterios clasificatorios de la esquizofrenia infantil. Esto ayuda mucho, especialmente a detener el afán encasillador sin fundamento claro, sin por eso dejar de señalar el perfil y la gravedad del cuadro analizado (gravedad que también puede evaluarse para cada caso particular sin necesidad de tipificarla con nombre y apellido).

La objeción que nos merece esta clasificación es que no llegamos a entender claramente porqué describe en cuadro aparte las “psicosis deficitarias”, cuando el déficit es un componente habitual de los cuadros psicóticos así sea un déficit a consecuencia del propio proceso psicótico o un déficit por un supuesto daño cerebral de base (daño que, cuando existe, sabemos que predispone a la desorganización psicótica).

Si no entramos a discriminar los cuadros por su etiología y nos restringimos a su presentación clínica, podemos actuar de manera más sencilla tratando de ubicar el cuadro en cuestión en cierta escala que va del déficit a la psicosis o viceversa (ver esquema ll).

En otras palabras, el déficit podemos considerarlo como un síntoma (por complejo que sea) que se inscribe sobre el fondo desorganizativo que nos muestra el caso. *

Quizás la clasificación intente respetar de algún modo los extensos estudios realizados por autores franceses (Lebovici, Lang, Misés) sobre la compleja interacción entre psicosis y déficit en el proceso de desarrollo infantil, estudios que, a su vez, incluían una diversidad de cuadros clínicos definidos que no creo del caso enumerar.

De todos   modos, el DSM III, en esto más sencillo, no incluye ese ítem y para tipificar estos casos prefiere el uso de los diversos ejes clasificatorios. De este modo en el eje I iría la psicosis y en el eje II el déficit o viceversa, según los casos (ver esquema II).

Como síntesis de estos comentarios podemos decir que, a los efectos nosográficos, la simplicidad clasificatoria debe ser la regla pues los escasos criterios de clasificación (estirpe, gravedad, tiempo de evolución y edad de comienzo) no nos permiten más que eso.

Muy otras serían las posibilidades clasificatorias si contáramos con datos más precisos (como sucede en la biomedicina que cuenta con sistemas u órganos conocidos y delimitados, funciones medibles, anatomía e histología observables, etiologías conocidas, cuadros clínicos de estructura bastante uniforme, etc.).

Quizás sólo el A.I. se perfila como un cuadro más preciso y quizás no pase mucho tiempo para que termine clasificándose como una grave enfermedad o secuela neurológica más (como lo es el retardo mental del sindrome de Down, por ejemplo) sin desconocer por ello toda la implicancia psicológica de un tal trastorno.

Las psicosis distímicas (o trastornos afectivos mayores) participan en cierto modo de la sospecha de trastorno biológico a través de las alteraciones de la neurotransmisión (su carácter ”endógeno”), pero permanece en todo su vigor el debate de si es  una alteración “somato-psíquica” (trastornos de los neurotransmisores con su correlato retroalimentado en los “afectos" vividos en  el nivel “psíquico”) o una alteración “psicosomática” (trastornos  de los vínculos o del ser-en-el-mundo, con su correlato somático en la alteración de la neurotransmisión y el consiguiente feed-back).

En el próximo capítulo deberé, necesariamente, exponer algunas ideas que articulan el concepto de psicosis con el de construcción de la persona, lo que me permitirá presentar una alternativa (Esquema V) no exactamente nosográfica sino de diagnóstico, que contemple algunos criterios clasificatorios, diferentes de los de la biomedicina, posiblemente útiles para una eventual nosografía complementaria.  Evoco, cerrando el capítulo, aquellas palabras de la Lógica Viva en que, ya en 1910 y tomando como ejemplo justamente la clasificación de las enfermedades mentales para señalar las dificultades en el clasificar, Carlos Vaz Ferreira nos dice:

 "En estos casos, el espíritu humano puede tomar tres actitudes: dos malas, que son las que quiero enseñarles a evitar, y otra buena”. La primera actitud mala, que es la más común, "es tomar las clasificaciones vagas (fluctuantes, apenumbradas) como si fueran clasificaciones precisas.”  La segunda, que representa una reacción a la anterior, sería “concluir que las clasificaciones no sirven…"

“Y la verdadera actitud hacia esas clasificaciones es la siguiente: tomarlas como lo que son; a saber, como esquemas para pensar, para describir, para enseñar y hasta para facilitar la observación..."  “Lo que debo hacer es servirme de esta clasificación: manejarla sin dejar que ella me maneje”. Todo dicho.

Capítulo V:

A modo de síntesis conceptual

Me animo a ensayar una tarea de síntesis sabiendo que las  síntesis -tomadas aisladamente- son una versión simplificada,  puntual y, por lo tanto parcial del problema, pero en la esperanza  de poder usar algunas de sus ventajas, como ser:

·      la visión panorámica, abarcativa.

·      la articulación de elementos dispares

·      el ordenamiento de las claridades y las oscuridades del tema (lo que facilita las discusiones y los acuerdos)

·      el surgimiento de nuevos “puntos de vista” del conjunto.

No será esto, entonces, un resumen de lo dicho sino una síntesis de dos conceptos articulados entre sí: persona y psicosis, considerando que, si la persona es una estructura de vínculos, la psicosis es una “disestructura" de la persona.

I)      Partamos entonces de una definición del concepto de psicosis en un enfoque predominantemente descriptivo:

(Véase el Esquema III)

Comentario del esquema III:

Cuando hablamos de desestructuración, de la persona aludimos, por supuesto, al concepto de persona ya mencionado (pág. 34) y, en cuanto a desestructuración, se refiere tanto a algo estructurado que se destruye (en las psicosis posteriores a los 4 ó 5 años) como algo que nunca llega a estructurarse (en las psicosis más tempranas). En realidad, siempre hay una cierta estructura, sea normal o psicótica, de modo que lo más adecuado sería hablar de disestructura aludiendo a la estructura distinta, trastornada. Lo mismo sugiere la palabra disociación que no significa di-sociación (del griego, "di” =dos) sino dis-sociación (del latín “dis” o ”di" que refiere a trastorno, en su uso médico habitual).

El separar en tres niveles (1,2 y 3 del esquema III) las manifestaciones de las psicosis, obedece principalmente a que aluden a tres estructuras sucesivas (onto y filogenéticamente sucesivas) e interactuantes (no desaparece una para dejar lugar a la otra, sino que se van articulando en interacciones de complejidad creciente):

a)    El nivel más antiguo -grave descontrol de los estados de ánimo (también llamados estados afectivos o emocionales) toma su expresión clínica predominante en las psicosis distímicas. La ansiedad y la agresividad están siempre presentes y claramente apreciables -en diversa medida y cualidad- en todas las formas de psicosis.

Este nivel se corresponde:

·         por un lado, con la expresión biológica de las emociones (trastornos en la neurotransmisión y en la regulación neuroendócrina) lo que explica la posibilidad de la acción psicofarmacológica humana

·         por otro, con la expresión etológica, comportamental, lo que nos aclara sobre la presencia de estos trastornos en otras especies animales (expresiones conductuales de depresión, excitación, agresividad, temor)

En base a estos comportamientos se hace posible, en cierta medida, la experimentación animal (análisis de factores de stress, de modificación del medio, de acciones psicofarmacológicas etc.).

b)        El nivel intermedio -grave perturbación de los vínculos y la identidad- es donde mejor se aprecia la “disestructuración" de la persona. Y, cuando hablamos de persona, hablamos por partes iguales de su modo de vínculo y de su identidad. Basta pensar sobre los componentes del sindrome de discordancia, típico de la esquizofrenia, para confirmar esta idea:

·       la impenetrabilidad: el acto doble de penetrar-ser penetrado (en el sentido de la comunicación, que no excluye el sexual) supone una acción entre dos, ambos activos en ambos roles. 

·       el desapego: supone igualmente el vínculo; no por casualidad se llama apego (attachment) a la conducta-vincular de aves y mamíferos (incluido el humano) en relación al cuidado de la prole como ya vimos en capítulos anteriores. Al desapego sería mejor llamarlo disapego (trastorno del apego) porque incluye no sólo actitudes de separación y aislamiento sino las contrarias de intensísimo apego y dependencia como observa regularmente cualquier psicoterapeuta con experiencia en el tratamiento de psicóticos.

·       la extravagancia (la conducta extraña, bizarra como dicen los franceses), que abarca hasta la presentación del esquizofrénico; esta en íntima relación con su identidad alterada, cambiante. Hablar de identidad es hablar no sólo de identidad asumida por la propia persona sino también de identidad otorgada por las otras personas, constituyéndose así la inevitable unidad Yo-Otro (que no sé si llamarla unidad o unión o ninguna de las dos, porque son dos elementos que, siendo distintos, no pueden existir aisladamente).

·       la ambivalencia, es un componente habitual de la naturaleza humana en donde un cierto equilibrio amor-odio se calca sobre el equilibrio Yo-Otro (amor a sí o al otro, odio a sí o al otro). A1 fin -y dicho de la manera más escueta- amar es acercar-acercarse y odiar es apartar-apartarse. Pero todos estos procesos, que, en las personas en general, guardan una cierta armonía (bajo distintas y cambiantes "melodías”) se vuelven disarmónicos en la esquizofrenia, donde la ambivalencia pasa a ser extrema y escindida.

c)    En un tercer nivel, específicamente humano, está la alteración notoria del juicio de “realidad” a la que llamamos delirio.

Si bien en el segundo nivel aparecen trastornos también específicos del humano (como los de la identidad) hay otros trastornos (como los del apego) que pueden detectarse en otras especies (aislamiento, rechazo al contacto, estereotipias, automutilación, etc.)

Si el delirio toma la forma interpretativa (como en la paranoia) llega a ser tan rigurosamente racional que hasta nos convence de su realidad, al menos transitoriamente.

Pero necesita del pensamiento y de la palabra para expresarse y por lo tanto sólo se accede a él en el nivel humano de la filogenia.

Si pertenece a la locura es por su cualidad de no compartible, lo que queda más claramente al descubierto cuando el delirio se apoya en la intuición, la imaginación o la alucinación.

Pero pensemos que cuando una construcción interpretativa no es de cuño individual sino grupal ya no hablamos más de delirio sino de creencia: aparece la cualidad de "compartible", al menos para un grupo determinado, que organiza sus vínculos y su identidad grupal de acuerdo a dicha creencia. Con esto queremos destacar la débil barrera que separa muchas veces el "sano juicio” del "perder el juicio” pues ¿quién puede arrogarse de vivir sin creencias? Y también ¿qué ocurre si alguien pierde su grupo de pertenencia y se encuentra en uno ajeno y muy diferente? Es probable que el grupo lo vea como un loco o que él vea loco al grupo

Pérdida del juicio de realidad, decimos entonces, pero de la realidad compartida.

¿Qué sucede en la psicosis del nifio? Notamos, como no podría ser de otra manera, que la paranoia allí casi no se observa (excepto en niños mayores o adolescentes) y que otros delirios menos estructurados no pueden ser detectados antes de los 4 ó 5 años (que es el límite inferior de aparición de la esquizofrenia infantil, tanto para el DSM III como para la clasificación francesa).

Es necesaria una cierta estructura y una cierta identidad para que el delirio se manifieste. Porque, de acuerdo a la mayoría de los autores, el delirio opera a modo de defensa contra la disestructuración, es un intento de reconstrucción -fallido- de un mundo bajo amenaza de destrucción

Y ese mundo destruido (o casi) no es el de la percepción o la manipulación de objetos (el loco no se choca con las paredes, sí un ciego o un cerebeloso) sino el mundo dicho “interior” que no es otro –repetimos- que el de la identidad y los vínculos.

Vemos así que este tercer nivel viene a evidenciarse en la clínica como un intento de reconstrucción -específicamente humano- de lo que aparecía como alterado (“destruido”) en el segundo nivel.

Podemos agregar, además, que los grandes temas delirantes muestran también su relación con la identidad y los vínculos: persecución, grandeza, celos, erotomanía, transfiguración...

Elementos de estos tres niveles participan seguramente en el curso de los cuadros psicóticos y, si bien la predominancia de algunos de ellos nos conduce a distingos nosográficos, es frecuente la alternancia de diversos cuadros, a veces sorprendente, en el transcurso de la vida de un paciente.

II)             Continuando con nuestro cotejo conceptual pasemos a un esbozo de la noción de persona en el entendido que una persona resulta de la encrucijada de múltiples interacciones y que su surgimiento es fruto de una construcción progresiva (en el sentido del "constructivismo" de Piaget).

Sirva esta explicación como fundamento del título del siguiente esquema: (Véase el Esquema IV)

Comentarios del esquema IV:

En primer lugar, quiero hacer notar la disposición triangular del esquema. Consta de un triángulo central de cuyos vértices nacen otros tres triángulos. Esta disposición no es enteramente arbitraria sino que se apoya en la idea de que toda estructura de función necesita mínimamente de tres elementos interconectados para que se genere una interacción autorregulada (una cadena lineal sólo daría una sucesión de acciones y reacciones anulándose la posibilidad de la retroalimentación y la consiguiente modulación).*        102  De la interacción (indicada por flechas de doble punta) de los elementos de la estructura triangular central emerge, entonces, la  persona. A los efectos del comentario, consideramos por separado cada elemento de la estructura central (persona) y su “sub estructura”** correspondiente:

A.     El soporte emocional:

Tomadas en su conjunto, podemos considerar a las emociones (o afectos) como una "descarga" (Freud) y también como reacciones o repuestas frente a estímulos de diversa índole. Esta es una explicación de estirpe neurofisiológica o neuroendócrina, siendo así las emociones asimilables al dolor (físico) o al placer (de función). Este tipo de encare puede sernos sumamente útil, pues así consideradas, las emociones constituyen un puente natural entre los niveles biológico, etológico y psicológico.

Es posible decir, entonces, que las emociones pueden encararse bajo:

·         su expresión biológica (a nivel de la neurotransmisión, la regulación neuroendócrina o la expresión glandular y motora);*

·         su expresión etológica (a nivel de las conductas que, como la mímica, tienen valor de señales-estimulo);

·         su expresión psicológica (a nivel de los procesos sígnicos, como la palabra, y del propio uso de la exteriorización de las emociones con valor de mensaje). 

Este triple engarce del fenómeno emocional vuelve muy difícil una clasificación abarcativa de las emociones.**

Optaremos entonces por simplificar, basándonos en los cuatro tipos de emoción que pueden tomar expresión en una clara mímica facial: miedo, enojo, tristeza y alegría.*** Simplificando aún más reuniremos la tristeza y la alegría bajo la común denominación de humor o “timia".

Esto nos permite colocar en nuestro esquema el triángulo:

·         ansiedad o angustia (relacionada al miedo)

·         agresividad (relacionada al enojo)

·         distimia (relacionada a tristeza y alegría). 

Hemos usado estos términos -vinculados a la patología de las emociones- porque nos permiten mostrar mejor las relaciones entre ellos.

Expresiones compuestas, como “depresión ansiosa” o ”ansiedad depresiva”, son muy comunes en los diagnósticos clínicos, señalando una mezcla que más que mezcla es interacción pues son aspectos que se potencian o se enmascaran mutuamente en diversas medidas. La agresividad (hetero o autoagresividad, expresada o inhibida) es un componente constante de la ansiedad, la depresión o la manía. Tal es así que podría pensarse que la agresividad es una consecuencia de esos estados, pero preferimos colocarla en uno de los vértices de ese triángulo para escapar al razonamiento lineal causa-consecuencia y adoptar el punto de vista interactivo que, creemos, da mejor cuenta de la situación.

Dentro de este esquema no caben conceptos como pulsión de muerte, pulsión de destrucción o pulsión de agresión (conceptos que, aunque en absoluto equiparables, están notoriamente emparentados) pues son de claro cuño energético y causalista y no es ése el nivel de abstracción en el que queremos situar nuestra síntesis. Por otra parte, su inclusión nos obligaría a establecer los puentes entre pulsión y afecto lo que lleva a una construcción teórica cuestionable y poco operativa.

J. Lacan afirma -no sin fundamento, aunque muy controvertido, en especial por A. Green- que el estudio de los afectos (o emociones) no forma parte de la tarea del psicoanálisis (aunque sí de la psicología) queriendo subrayar con esto que el nivel en que trabaja el psicoanálisis no es el de la “descarga" emocional sino el del ”sentido".

No reniega de la existencia de los afectos, obviamente, sino simplemente alude al diferente abordaje (psicoanálisis, psicología clásica) que supone -tomando nuestro esquema- el diferente nivel sub estructural en que accionan semiosis y emoción, aunque estén articulados en la estructura central ("persona").

Estos planteos nos ayudan a deslizamos hacia el segundo elemento y su subestructura.

B.      Las funciones semióticas

Tomaremos la palabra función en una doble acepción:

a) fisiológica: actividad específica de un organismo, que cumple determinados objetivos a través de determinados mecanismos

b) lógico -matemática: una cantidad como “función de” otra u otras.

En la acepción a) la semiosis es una función que se caracteriza por operar “en ausencia” de la “cosa" (del referente). Como lo hemos dicho ya, es una función que aparece en los homínidos en cierto momento de la filogenia (sin ponernos a averiguar cómo o cuándo) y esto determina (como condición necesaria, pero, seguramente, no única) el surgimiento de la cultura humana.

En la acepción b) la semiosis se cumple, no como objetivo en sí y para sí, sino en función de otros objetivos o premisas lo cual señala su condición de proceso intermedio, articulador.

Podemos entonces afirmar que a través de esta función son posibles (siguiendo el esquema):

1.      Las funciones de comunicación, es decir, la inserción del sujeto en un mundo sígnico (del cual la palabra es su nivel privilegiado pues es el único código capaz de metalenguaje, es decir, capaz de "hablar” sobre sí mismo como, por ej., lo estamos haciendo en esta misma frase).

Esta inserción supone no sólo la comprensión -emisión de mensajes sino también la continua creación de nuevas formas sígnicas en el proceso de la "semiosis ilimitada".

2.                       El desarrollo de las funciones cognitivas, profundamente explorado por J. Piaget y su escuela quienes lo dividen en cuatro grandes periodos: sensorio-motor, preoperacional, operacional concreto y operacional formal, completándose el proceso total alrededor de los 11 ó 12 años, edad en que se alcanza la capacidad para efectuar todas las operaciones lógicas. De allí en adelante el instrumento intelectual no cambia, sólo se perfecciona.

Pero esto ocurre así en determinado contexto cultural, y es sabido que el período de las operaciones formales no se alcanza, o lo hace sólo parcialmente, en determinados grupos humanos de escaso desarrollo cultural. Con esto sólo queremos señalar que la “construcción” de la función cognitiva tampoco es un proceso inmanente del sujeto, sino que se halla condicionado -en una interacción mutua- por la acción del medio y el desarrollo de las funciones de comunicación.

Que la operación cognitiva (en especial las operaciones formales) es una operación "en ausencia” no puede caber duda alguna, pues trabaja con las relaciones lógicas posibles que no son un "observable". Repetimos acá aquello de que el pensamiento es “acción interiorizada” (Piaget) lo cual nos subraya que el pensamiento “plantea" las acciones sin por ello “realizarlas" es decir trabaja “en ausencia” de la acción

No podemos afirmar, además, que el pensamiento es sólo palabra porque, como bien señala Freud, también se piensa en imágenes. Pero quizás podemos resolverlo por el lado de que ambas, palabra e imagen, están “pensadas" como “signos” (semeion) de algo que no está y es esa propiedad “sígnica" común la que permite su articulación sin que por ello pierdan su territorio propio.

3.                      Este conjunto articulado de funciones (cognitivo-instrumentales y de comunicación) a las que-hemos agrupado bajo el nombre de funciones semióticas, no representan nada de por si, como es obvio, sino en tanto están articuladas con la "realidad". Estructuran esa realidad y a su vez son estructuradas por ella. Surge de esto que la realidad última, la cosa en sí, es incognoscible (Kant) y es solamente a través de esa intermediación funcional, es solamente “en función” de esos procesos que accedemos a tener noticia de ella.

Es otro buen motivo para referimos a la realidad como "realidad compartida", tanto desde la ciencia experimental en donde trátase de llevar a cero la influencia del experimentador (sólo a los efectos de simplificar el campo del experimento, como es obvio) como desde las llamadas ciencias del hombre en donde el observador es parte ineludible del campo considerado.

Pero el hecho de que no accedamos nunca al conocimiento de la cosa en sí, no quiere decir que ésta esté lejana sino, por el contrario, su propiedad de influir y de ser influida viene a constituir el núcleo mismo de la armonía de intercambios que llamamos vida (vida biológica, psicológica o social). Vista así la "cosa" no es otra cosa que un cierto nucleamiento, una cierta cristalización en tiempo y/o espacio de esos intercambios.

Dentro de ese espacio de tan difícil definición que llamamos realidad podemos a su vez delinear dos campos (abstractos, por supuesto) también interactuantes: uno, el campo semántico o de las significaciones que lo vinculamos más bien a las funciones de comunicación; otro, el campo fáctico o de los hechos relacionado preferentemente a las funciones cognitivo-instrumentales.

Todas estas consideraciones sobre la función semiótica, aparentemente muy teóricas, tienen sin embargo un apoyo claro en la patología, que ha sido la guía principal de las mismas en esta ocasión.

En primer lugar, debemos recalcar que es dentro de este campo donde se mueve preferentemente una especialidad relativamente nueva de la medicina que es la Neuropsicología. Como su nombre bien lo indica, está insertada en la doble vertiente de las alteraciones neurológicas y las alteraciones psicológicas que perturban las funciones superiores del sistema nervioso central.

Y volviendo más concretamente a la patología y a nuestro tema de psicosis enumeramos solamente algunos datos que se enlazan a este segmento de nuestro esquema:

Del pensamiento esquizofrénico mencionamos: la incoherencia lógica, las distorsiones de estilo (pomposidad, concretismo o simbolismo excesivos), los trastornos en la verbalización (neologismos, mutismo, ecolalia, verbigeración), la alteración del juicio de realidad (delirio).

Del A.I. no queremos repetir lo ya dicho (trastornos de la comunicación y del lenguaje, pág. 26).

En ambos casos la indemnidad de las áreas corticales vinculadas a las funciones semióticas parece evidente (la patología neurológica de estas áreas es otra).

Pensamos que en estas patologías -y siguiendo nuestro esquema- el área de las "funciones semióticas” se ve afectada no directamente sino a través de su conexión con el área de la “condición vincular”.

Que discutamos luego en qué nivel del vínculo está el daño (nivel biológico, etológico o psicológico) es otro tema que, por otra parte, ya hemos expuesto (Capitulo II).

Si, inversamente, tomamos patologías en las que la afectación inicial está en esta área de las funciones semióticas (como ser retardos u otros déficits instrumentales, disfasias, déficits diversos en relación a carencias ambientales) sabemos bien que constituyen grupos de alto riesgo para la instalación de cuadros psicóticos (como las "bouffés” delirantes de los débiles, el riesgo de psicotización de las disfasias receptivas, la mayor incidencia de  las psicosis en las clases sociales deprivadas).*

Pasemos así, a la tercera “sub estructura”.

C.      La condición vincular

La colocamos en el vértice del triángulo central porque la condición vincular, tomando soporte en la acción reguladora del interjuego emocional y usando como instrumento mayor a la función semiótica, es la condición sine qua non para la construcción de esa organización que llamamos persona. El tema de los vínculos (y la consecuente construcción de la persona) lo hemos tratado casi de continuo y desde diversos ángulos en lo ya dicho de modo que nos reduciremos a un comentario sumario.

1 Nivel biológico

Que para establecer vínculos es necesario un sustrato biológico (como ser un funcionamiento cerebral mínimamente adecuado), es de tal evidencia que huelga su mención.

Sin embargo, a veces parece ser olvidado, como en los intentos de interpretaciones psicodinámicas de conductas anormales de clara raíz biológica. Otras veces las cosas no son tan claras, como justamente sucede en el A.I., en donde los trastornos de las conductas vinculares inclinan hacia las explicaciones psicogénicas. Nosotros nos inclinamos, sin embargo, por buscar la explicación neurogénica del A.I., pues nos parece, por ahora, la más adecuada y ya nos extendimos sobre el tema en el capítulo II.

Pero me interesa destacar acá el otro sentido de las flechas de interacción del esquema, es decir la importancia de la condición vincular (etológica o psicológica) para el acabado final del propio desarrollo biológico. Tomemos como ejemplo sugestivo otra vez al lenguaje. Que la capacidad de hablar sólo puede ser desarrollada plenamente en tanto el niño crezca en un medio parlante, parece ser cosa evidente. Pero si nos detenemos en un aspecto particular de la lengua como es el acento propio de cada idioma (incluso los acentos regionales del mismo idioma) nos encontramos con un hecho interesante: luego de los 12 ó 13 años es prácticamente imposible adquirir un nuevo idioma sin que quede teñido por el acento del idioma original. Se puede afirmar entonces que el niño pequeño posee la capacidad de acceder a la gama completa de sonidos e inflexiones posibles de todos los idiomas y que, de esa gran masa virtual, va solidificando y perfeccionando el conjunto sonoro propio del o de los idiomas aprendidos tempranamente (R. Jakobson).

Pero esta capacidad tiene un "stop", un techo que impide la adquisición de nuevos acentos, como si el desarrollo de la función sólo fuera posible en un plazo determinado, marcado biológicamente, luego del cual la elasticidad del sistema desaparece. Podríamos buscar estos techos en el análisis de otras funciones más complejas (por ej., las dificultades de alfabetización en adultos o la coagulación de los rasgos de carácter) pero sólo queremos destacar cómo estas observaciones marcan a un tiempo la influencia ambiental en el desarrollo biológico y el límite que la biología impone.

2. Nivel etológico

De este nivel, del que ya hemos dicho lo fundamental en el capítulo II señalaremos a modo de síntesis los siguientes aspectos.

·         La etología, dentro de su vasto campo, se ocupa, p. ej., de estudiar un conjunto de conductas típicas, cuya aparición filogenética se destaca con claridad en aves y mamíferos, relacionadas a un hecho fundamental para la sobrevida de esas especies: el cuidado de la prole.

·         Estas conductas constituyen un tipo de vínculo, netamente distinto al sexual y se definen de manera característica bajo la denominación común de "vínculos tiernos".

·         Se expresan en las crías y en los progenitores a través de una nítida interacción y retroalimentación mutua.

·         Obedecen principalmente a una cierta programación genética y se desarrollan en su propio ejercicio, aunque pueden ser fuertemente influidas y modificadas por condiciones ambientales.

·         Adquieren un especial desarrollo en la especie humana tanto en tiempo como en espacio pues no cesan terminada la crianza, sino que duran toda la vida * Y se extienden mucho más allá del vínculo prole-progenitores alcanzando un número mucho mayor de "vinculantes”.

·         Debido a este desarrollo, los “vínculos tiernos" pueden combinarse con los vínculos sexuales (en la especie humana más que en ninguna otra). Estas combinaciones e interacciones son de gran riqueza cualitativa. Se genera así un proceso secuencial (progenitores - prole - vínculo sexual - procreación - progenitores - prole) apoyado en la continuidad de los vínculos tiernos.

El proceso adquiere así una característica diferente a la del resto de las especies donde hay una independencia mucho más neta entre las actividades de cuidado de la prole y las de procreación.

Se produce entonces una articulación generacional en donde podríamos incluir de algún modo el establecimiento de las relaciones de parentesco que parecen inaugurarse (estructuralmente al menos) con la prohibición del incesto (que viene a reglamentar justamente la articulación entre un vínculo de cuidado de la prole y un vínculo sexual).

Pero cuando entramos en este tema, donde los “vinculantes” deben estar de alguna manera ”identificados” en sus papeles  respectivos, comprendemos que nos vamos deslizando insensiblemente para el próximo punto de nuestro esquema, el nivel psicológico. Porque una ley como la prohibición del incesto implica legisladores y legislados; implica identificar a los pasibles de la ley (no sólo reconocer su identidad sino también otorgarla); implica acordar la ley y también respetarla; implica comunicarse y comprender la ley a través de cierto código sígnico.

Y todo esto sólo es posible cuando el ”vinculante" ha accedido  al nivel de estructura que llamamos persona y que, por ese motivo, le adjudicamos un nombre (del cual se apropia).

Las relaciones entre apego y psicosis ya las hemos comentado (capitulo II).

3. Nivel psicológico

Una simple enumeración nos ayudará a recapitular lo ya dicho anteriormente sobre este nivel. Recordemos, en primer lugar, los pasos previos del establecimiento de un vínculo, en el nivel etológico, que se detallan en pág. 30.

A partir de allí surgen un conjunto de adquisiciones en las cuales es imposible establecer una secuencia lineal pues son simultáneas e interactuantes. Nos referimos a:

a)       La progresiva conciencia de sí y del otro. Hablar de conciencia de sí es distinguirla de la conciencia a secas. Ésta, que podríamos mejor denominar el campo de la conciencia, está presente de algún modo y desde el nacimiento en todos los seres capaces de organizar, aunque sea mínimamente, un campo perceptivo-motor a través de un sistema nervioso.

Es este campo el que se altera en lo que llamamos trastornos de la conciencia (obnubilación, pérdida), en un sentido neurológico. La conciencia de sí se refiere a la adquisición progresiva de la noción de que se es alguien, con una cierta unicidad.

Pero ser alguien implica que alguien (un otro) lo constituya y lo reconozca como tal. Por eso es siempre conciencia de sí y del otro simultánea e inseparablemente. Que la adquisición de esta doble conciencia no es un proceso simple ni inmediato lo sugiere el hecho que el niño (en su 2do. o 3er. año) pasa por un período en que, a pesar de organizar su lenguaje con bastante aproximación en otras áreas, se refiere a sí mismo en tercera persona como si hablara de sí desde afuera de él, desde otro lugar de observación, aún no integrado como unicidad. Trastornos como la despersonalización, la desrealización, la personalidad múltiple, la pato-  logia del "doble", tienen que ver con este tema, así como con el siguiente, inextricablemente ligado a él:

b)       La internalización de modelos, roles y formas de vínculo que implica el complejo proceso que llamamos identificación.

Me refiero aquí a la identificación especialmente bajo su forma centrípeta (ver "Identificación proyectiva", 1980, pág. 15).

Sabemos que esta identificación tiene un efecto constructivo (sin entrar a calificar de cuán buena o mala puede ser esa construcción), que ese proceso dura toda la vida y que es tomado de múltiples fuentes objetales, pero especialmente de las figuras de-apego. Esto último nos señala una vez más la intrincación de los factores etológicos y los psicológicos. Dentro de este proceso identificatorio juega un importantísimo papel la identidad de género (masculino-femenino) ya señalado en "Sexualidad femenina”, 1985 (pág. 21)

c)       La complejización de las funciones semióticas que, como ya hemos dicho, articulan en si los procesos cognitivos y la adquisición del lenguaje

La intrincación de -por lo menos- estos tres aspectos (que separamos algo artificialmente a los efectos de su descripción), abre la posibilidad de ingreso del niño en el mundo de la cultura.  Este gradual ingreso lo podemos esquematizar del siguiente modo

-          1° y 2° años: Gestación de la persona (apoyada en el vínculo etológico)

-          2° y 3° años: Afirmación de la identidad (señalando el comienzo de la socialización, con el oposicionismo como manifestación del establecimiento de los limites Yo-Otro

-          3° a 5° años: Desarrollo de la inserción en la estructura edípica (que supone la expansión identificatoria de los roles y el desafío a las leyes familiares)

-          5° año a pubertad: Latencia (que acá lo definimos como aceptación relativa a la dependencia de la familia y sus leyes con maduración intrafamiliar y microgrupal).*

-          Pubertad a 20 años: Adolescencia (en donde los cambios de la maduración pondo-estatural, sexual e intelectual desencadenan un proceso de reestructuración y reafirmación de una nueva identidad que busca su inserción en el marco social adulto y que despliega la discusión y cuestionamiento de las leyes sociales)

No entraremos en la descripción detallada de esta visión del desarrollo pues se sale de los marcos de este trabajo. Simplemente enumeramos estos pasos de la formación de la persona para señalar un proceso interactivo permanente donde se destacan momentos de crisis normativas fecundas (edipo y adolescencia).  Son, a su vez, momentos sensibles a la aparición de trastornos, por su mismo carácter dinámico conflictivo, y sabemos que es justamente en estos periodos donde se produce una mayor incidencia de las psicosis.

Pasemos ahora al cuarto elemento de la subestructura "condición vincular” que no figura en el esquema pues hemos mantenido la versión presentada en la conferencia.

4.-Nivel social

Podríamos subsanar la omisión del esquema apoyándonos en la opinión de Freud de que la sociología es sólo una rama de la psicología, pero creemos que las diferencias entre ambas ciencias tienen un carácter irreductible como corresponde a todo salto  estructural. **

Es cierto que el nivel psicológico supone inseparablemente la inclusión de los microgrupos (familia o sustituto o microgrupos de pertenencia de todo tipo) en donde juega justamente el vínculo directo con el prójimo (próximo). De modo que hablar de persona es hablar simultáneamente de su microgrupo, aunque podamos aislar relativamente las situaciones y realizar, por ejemplo, abordajes psicoterapéuticos “individuales" (en puridad son dos personas) y "grupales” (más de dos), abordajes que, por supuesto son distintos, pero sólo en conexión con la complejidad creciente del campo al aumentar el número de vinculantes.

Pero la existencia de un salto estructural debe ser reconocida cuando consideramos los macrogrupos (las "masas” como las llama Freud) en donde no es necesario que los individuos tengan relaciones directas entre sí sino a través de "voceros" (representantes y/o conductores) que Freud señala como los “líderes". _

Freud tiende por esta vía a psicologizar la sociología, pero, por válido que sea el intento, no parece suficiente el nivel de abordaje psicológico para explicar el conjunto de fenómenos y leyes que rigen el comportamiento de los macrogrupos.

No conozco el tema como para profundizar en él (menos entonces para sintetizarlo). Sólo señalo- dentro de nuestro tema de psicosis- algunas “locuras” sociales, comportamientos demenciales de los macrogrupos que se repiten regularmente a lo largo de la historia como las guerras, los genocidios, la esclavitud, los exterminios, las torturas sistemáticas, la explotación, el racismo, etc. Las personas o microgrupos participantes no pueden dar razón convincente de sus comportamientos cuando están inmersos en estos fenómenos de "psicosis social" que los arrastran.  Quizás podríamos sugerir que operan mecanismos macrogrupales que, en cierto modo, pueden ser asimilados a los que en las personas describimos como: escisión, proyección, identificación proyectiva, negación maníaca o forclusión.

Mecanismos de este tipo pueden describirse en situaciones en que el otro es considerado el enemigo, el asesino, el despreciable, el peligroso... irreductiblemente para cada bando. 

A partir de allí pasa a ser no humano, no persona, ya no más otro, cosificación en una gama de calificación que va de lo terrible a lo inservible, justificando así todo maltrato y anulando toda posibilidad de vínculo afectivo con él por el sólo hecho de su pertenencia al otro bando.

Situaciones como éstas parecen desbordar los parámetros de lo que llamamos psicológico, aunque tengan una representación mental (que, al fin, no es lo esencial de lo psíquico) y aunque tengan una repercusión psíquica en el orden de la identidad, los valores y las ideologías.

Para el abordaje de estos problemas se hace necesario, como lo intenta la sociología, delinear otro objeto y otros métodos, definir otra patología, otros mecanismos, otras terapéuticas...

La interacción entre el nivel psicológico y social es a menudo tan estrecha (al fin, lo macrogrupal o social se expresa a través de las personas y los microgrupos) que se hace difícil la discriminación de niveles en los casos particulares. Puede servirnos de ejemplo la citada distinción entre delirio y creencia. Lo mismo podríamos decir de las idiosincrasias regionales, las costumbres, etc.

Esta distinción epistemológica entre lo psicológico y lo social no basta para destacar la enorme influencia que tiene el entorno social sobre la persona y su micromundo, volviéndose a menudo un factor propiciatorio de la enfermedad mental. Ya mencionamos la incidencia claramente mayor de las psicosis (no del A.I.) en los grupos económica y culturalmente deprivados.

Si ahora miramos globalmente el esquema IV, podemos apreciar que es posible utilizarlo no sólo para tener una idea del conjunto de procesos que conducen a la construcción de la persona sino también para individualizar qué procesos están alterados y cómo varían las interacciones cuando el tema es la disestructuración de una persona es decir un caso de psicosis. 

Podemos concluir entonces que un cuadro de psicosis viene a constituir la expresión actual de una disestructuración psíquica de diverso grado y evolución a partir de trastornos -diversamente combinados- en los procesos señalados en el esquema

Las puertas de entrada para esta patología pueden ser variadas y múltiples y las podríamos indicar también en el esquema. Esto nos servirá no sólo a los efectos de señalar los factores etiológicos sino también para establecer el enfoque terapéutico que, como se sabe, consta siempre de la combinación de diversos aportes: psicoterápicos, farmacológicos, pedagógicos, psicoambientales, etc.  No desarrollaremos el tema de tratamiento en esta exposición. 

Queremos sí decir algo más sobre el procedimiento diagnóstico a seguir para definir una psicosis (o cualquier otro caso) en psiquiatría infantil.

Un diagnóstico es el resultado final, es la síntesis de todos nuestros conocimientos aplicada a la caracterización de un caso particular. Luego vendrá, si es posible lograrlo sin mayor violencia, la inclusión del caso en una nosografía.

De modo que diseñar un modelo de procedimiento diagnóstico supone colocar en ese modelo los indicadores de todas aquellas fuentes de conocimiento que deben ser interrogadas. Esto implica que el modelo, por simplificado que sea, nunca es sencillo y, además, es siempre cambiante como cambiantes son las fuentes de nuestro saber.

Como prueba tentativa, aquí y ahora, propongo el siguiente Esquema V:

Considerando primero el grupo inferior de cuatro unidades, vemos que su diseño lineal propone una línea generativa (individuo-persona-microgrupo-macrogrupo) que, si bien es cierta desde un ángulo desarrollista, omite la dimensión interactiva que vincula cada elemento con los demás y viceversa. Lo mismo podríamos decir con el grupo superior de seis, que representa una cierta descomposición en elementos menos complejos que nos ayudan a detectar la estirpe de los síntomas a considerar.

La dificultad de graficar a un tiempo la línea generativa (diacrónica) y los procesos interactivos (sincrónicos) está subsanada en parte por las lúnulas de superposición y las líneas de unión entre los elementos (círculos).

Como el diagnóstico está centrado en una "persona" determinada, allí se concentran todos los aportes que llegan de las otras estructuras: individuo, microgrupo, macrogrupo. Esto se señala en la dirección de las flechas de la parte inferior. 

En ese nivel el diagnóstico está en la etapa de la determinación de la estirpe de los síntomas (estirpe señalada en el grupo superior de elementos, como dijimos) a la que se agrega -inseparablemente- la determinación de la interacción en las constelaciones sintomáticas y del proceso general de desarrollo que le sirve de marco (detenciones, desviaciones, regresiones, disarmonías del desarrollo).

Una vez cumplida esta etapa; interesa evaluar, ya de modo general-, los ítems que se detallan:

ü  La gravedad del cuadro (que, en buena medida, se estima a través de la significación que los síntomas o síndromes han tomado del acervo científico de nuestra especialidad).

ü  El tipo de evolución (aguda o crónica).

ü  El monto de sufrimiento (sea de la persona y/o de su ambiente), rasgo éste que puede estar o no en consonancia con la gravedad del cuadro pero que ayuda a la definición clínica y terapéutica.

ü  La evaluación de los aspectos positivos (que, en su contraposición a los negativos, permite un balance adecuado de la situación global. Este balance incluye no sólo al paciente sino también a la familia y el medio. Se relaciona con los ítems: evolución, pronóstico y tratamiento). 

Un desarrollo pormenorizado de este esquema implica otro trabajo y esa no es nuestra intención aquí sino simplemente ejemplificar la posibilidad de su articulación con el esquema IV para señalar, una vez más, la insoslayable conexión de patología y normalidad, de locura y salud.

Al fin, y a la luz de este tema de hoy, la salud puede verse como un "negativo": la "no enfermedad", ese lugar puntual de “sin alteraciones”, punto de frágil equilibrio, de evanescente armonía, del que nadie puede arrogarse de poseer a perpetuidad

Alberto Weigle

Agosto de 1990

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* Dije "no exactamente" porque natura y nurtura estén en ambas áreas aunque natura predomine en lo biológico y nurtura en lo vincular ( un ejemplo de nurtura en el área biológica sería cualquier trastorno neurológico adquirido; y un ejemplo de natura en el área vincular sería cualquier alteración primaria de la conducta vincular innata: sonrisas, apego, marcado de territorio, etc.)

* Como el lector apreciaré, estas hipótesis “neurológicas” nos conducen a la postulación teórica de un sindrome "autista” en todas las especies animales con capacidad vinculatoria del tipo del apego. Pero pensemos que una mutación genética o un defecto neurológico de este tipo no tiene posibilidad de sobrevida en el medio natural (excepto en los humanos) lo que lo condena inevitablemente a la desaparición. Su surgimiento sería simplemente excepcional y, si pudiera ser observado, una confirmación de estas hipótesis.

* La palabra opera justamente “en ausencia" del referente que se significa y está en estrecha relación con el pensamiento: todo pensamiento tiene una posible traducción en palabras y la palabra adquiere sentido sólo en su vínculo con el pensamiento. Por otra parte Piaget nos recalca que el pensamiento es "acción interiorizada" (definición clara del trabajo "en ausencia" del pensamiento humano)

* La función madre, limitada a la progenitora biológica (y a veces al progenitor) y limitada a un corto período de la vida en la inmensa mayoría de las especies con conductas vinculares individualizadas, adquiere un enorme desarrollo en la especie humana, tanto en profundidad como en duración (toda la vida). Esta complementada inextricablemente con la "función hijo" y esta relación madre-hijo podríamos ubicarla como el prototipo de todo vínculo tierno o de amor (parental, filial, fraterno, conyugal, amistoso, solidario, etc.)

** Este trastorno puede obedecer a un doble origen:

a) por un lado, a un trastorno de la relación de apego madre-hijo en que la madre ejerce un poderoso efecto intrusivo y a la vez fuertemente ambivalente (adherencia afectiva exclusiva de la madre con control severo y/o castigo);

b) por otro lado: a un trastorno autista (no el A.I.) en el cual la madre, u otra persona, es el (casi) único vínculo posible para ese niño. Es frecuente en estos casos, transformaciones de cuadros simbióticos en cuadros autistas y viceversa.

El estudio de las figuras de apego de ese niño y sus modos de vínculo, nos arrojará más luz sobre estos casos que el estudio exclusivo de él.

* En un trabajo anterior (ver pág. 23 y 24 de este trabajo) nos expresamos así: “Al decir persona aludimos a cierta estructura que desborda los límites del individuo (en realidad es excéntrica con respecto a esa imprescindible unidad biológica que llamamos individuo) y se forma en el vínculo con otras “personas". Por la contraria: nadie es persona si un otro (otra persona) no lo identifica como tal. Por eso una persona no existe sino "entre" los individuos. Es la persona, aquella que puede desintegrarse y morir (psicosis graves) aunque el individuo esté intacto. Es la persona quién puede matar su propio cuerpo en aras de otras reivindicaciones o con el paradójico fin de protegerse (Winnicott). También, como "persona" vive antes de nacer (en la persona de sus padres a quienes ya alimenta) y vive luego de morir (en la persona de sus prójimos a quienes sigue alimentando). Persona ésta que, puesta separada del cuerpo bajo la forma de alma, espíritu, dios o demonio, puebla el mito, · la saga, la religión, la lengua, la locura. Persona en fin que, para sobrevivir, está en permanente tensión entre defender su identidad y mantener sus vínculos"

* Del latín: "Personare", resonar; voz aplicada en principio por los romanos a la máscara que usaban los actores en el teatro; de allí pasó a significar el personaje mismo. Me interesa destacar esta condición de máscara parlante, de otra estructura superpuesta con caracteres propios, diferentes de quien la sostiene.

** "Persona es el sujeto que desempeña un papel, el que se impone una misión, el que da sentido a su vida; se opone a cosa, o animal, o mero individuo" (Vocabulario Filosófico de A. Lalande)

*** Sólo mencionando conceptos a modo de repaso:

1. Winnicott se refiere al fallo de la “madre ambiente" en sus funciones de "holding", "handling", "concem", en su capacidad de frustración óptima y de evitación de la intrusión.

2. Bion menciona el fallo de la capacidad de "rêverie" materna, así como de su función en el par "continente-contenido".

3. Bettelheim: insiste en el deseo de los padres de que el niño “no exista" (en el caso de A.l.).

4. Mannoni nos habla de los procedimientos anulatorios que, sobre un hijo, emplea un entorno familiar para quien es intolerable la fuerte expresividad de la pulsión de vida de ese niño. `

5. Bateson describe el desarrollo, en la familia del psicótico, de un tipo de comunicación donde predominan los mensajes contradictorios (tipo “double bind", doble vínculo) así como la confusión de propósitos de los miembros de la familia, todo ello depositado en determinado mimbro que "cumple el papel" de psicótico, papel éste potencialmente intercambiable

* Sabemos bien que experiencias de elevado contenido traumático como prisión, tortura, exilio, etc., han sido capaces de provocar desorganizaciones psicóticas que de otro modo quizás nunca se hubieran manifestado.

** Ya en la pág. 27 vimos la diferencia entre la deprivación severa y el A.l. Además, los modernos estudios sobre la patología psiquiátrica del primer año de vida nos indican que su expresión más corriente es del nivel biológico (trastornos graves digestivos, de la piel u otros órganos, propensión a infecciones graves, la depresión anaclítica de Spitz, etc.); o del nivel etológico (manierismos o estereotipias, observables también en los primates deprivados). ¿Son éstas, enfermedades psicológicas o más bien enfermedades etológicas o simplemente biológicas? Todo depende del criterio clasificatorio y éste, a su vez, de la idea que tengamos sobre las sucesiones de estructuras.

* Para avalar su condición de sustrato, la sexualidad tiene la peculiaridad de poseer una vertiente de acción somática y otra de representación psíquica, representación no sólo de una "necesidad" fisiológica sino sobre todo de un mundo de vínculos y sus normas. Puede ser usada, pues, para salvar el escollo entre nivel biológico y nivel psicológico, al establecer un puente entre ambos campos.

No por esto dejamos de pensar que la conceptualización teórica freudiana es oscura y discutible en este punto (por ej. la idea de "la pulsión como concepto límite entre lo biológico y lo psicológico", más que explicar, complica, por su carácter de enunciado de tinte dogmático). Pero este tema no lo desarrollaré en este trabajo.

* Un mayor abundamiento sobre este tema lo explicitamos en nuestras "Reflexiones sobre el símbolo". (pág. 3)

Bateson, (al que ya nos referimos) señala la relación existente, entre una comunicación alterada (dobles mensajes) y el surgimiento de la psicosis.

La escuela lacaniana ha dado un espacial énfasis al problema de la comunicación a través de una importante teorización basada en los aportes de la lingüística sobre la relación significante/significado y, a través del planteo de los planos de lo real, lo imaginario y lo simbólico, planteo que visto desde esta perspectiva apunta a una definición de estructuras en el campo de la realidad compartida, o sea el campo de la comunicación humana. En otro orden de cosas, y siguiendo con lo lacaniano, la forclusión (desestimación) mecanismo básico de la psicosis para Lacan, está definida como una falla del “receptor" que le impide ver, escuchar, reconocer y, por ende, entender cierta parte esencial del mensaje.

* Ver artículo sobre "Identificación proyectiva" (pág. 14)

** Lacan traduce verwerfung al francés como forclusión, término tomado del Derecho procesal (preclusión en castellano): un procedimiento precluye, es decir se desestima cuando cae fuera de tiempo y lugar (ver además nota de pág. 37)

* Ver: Ledoux, M. Concepciones psicoanalíticas de la psicosis infantil, Paidos 1987, pág. 223 y 270.

** Este fenómeno le ha hecho decir a Meltzer que el psicótico en determinado momento “se sale de órbita" adoptando una conducta y un pensamiento erráticos, imposibles de determinar (como ocurre con el recorrido de una partícula en un medio de otras partículas en movimiento; sólo son matematizables las tendencias de comportamiento de grandes grupos de partículas mediante el cálculo estadístico). Quizás esto signifique que el discurso de la locura no es racional (ni racionalizable) sino errático, anárquico, “incomprensible", constituyendo entonces una "locura de la razón" el pretender encasillarlo en sus parámetros.

* A nuestro modo de ver, este equilibrio o armonía entre "identidad" y "comunidad" (cuya ruptura conduce a la prevalencia indeseada de uno de sus dos extremos), si bien acá lo referimos a las teorías, abarca muchísimo más. Quien quiera que lo piense podría ofrecemos variados ejemplos de esta situación.

Podemos decir, incluso, que abarca algo propio de la persona cuya naturaleza puede ser vista como una brega permanente para armonizar la asunción de una identidad nunca completada, con el mantenimiento de una comunidad (red de vínculos) nunca estabilizada.

* Veamos un ejemplo y no menor:

La preocupación de Freud de dar un sustento al origen del aparato psíquico (siempre el tema del origen) lo lleva a postular la existencia de las fantasías originarias, fundantes del inconciente y filogenéticamente adquiridas.

Por otra vía, Klein extiende hasta tal punto su concepto de fantasía inconciente que la hace coincidir con todo organizador de la conducta -desde que alguna conducta aparece- así sean los patrones de conducta heredados o los más evolucionados mecanismos de defensa.

Ambos conceptos de fantasía nos llevan inevitablemente a la idea que estas fantasías están, por lo menos en potencia, en los genes, bajo forma de moléculas proteicas. Se me dirá que también los recuerdos están bajo esa forma, como lo prueban los procesos demenciales, pero creo que igualmente debemos cuidarnos de los "saltos" entre estructuras que, más que abrir, cierran los caminos del saber. Las fantasías nos hablan de una escena, un texto, un sentido, un propósito y el profundizar en sus enigmas nos conduce por un camino muy distinto del no menos apasionante de la organización e interacción bioquímica.

Pienso que la diferencia entre estas rutas del saber debe ser respetada.

* En la evolución de estos casos podemos observar: a) mejorías notorias, incluso desaparición de la sintomatología psicótica con permanencia de un retardo fijo. b) (en el mejor de los casos) mejorías simultáneas del cuadro psicótico y el deficitario. c) mantenimiento o agravamiento de la desorganización psicótica en donde el déficit, además de ser invaluable, ya no importa.

* En psicoanálisis encontramos planteos triádicos muy destacables como ser:

  -Las tópicas freudianas: inconciente-preconciente-conciencia y ello-yo-superyó.

  -La relación triangular edípica sobre la que, además, se apoyan las estructuras de parentesco.

  -La estructura de la pulsión que se articula sobre las nociones de fuente-meta-objeto con el “drang” como energía del sistema.

  -El dualismo de pulsiones de vida y muerte que, siendo dualismo, igualmente necesita de un tercer elemento para operar: que es la "mischung" (mezcla pulsional). Es el modelo hegeliano dialéctico: tesis-antítesis-síntesis (que también es triádico a pesar de su nombre).

  -El planteo lacaniano de los tres órdenes: real, imaginario y simbólico, del que algo dijimos en la pág. 40.

  -Las posiciones (esquizoparanoide y depresiva) de M. Klein organizadas sobre tres elementos interactuantes: ansiedades, mecanismos y relaciones de objeto. 

Saliendo del psicoanálisis y sólo a modo de ejemplos, pensamos en:

  -El modelo cibernético (del que tomamos, justamente, el concepto de retroalimentación).

  -El ya mencionado modelo dialéctico.

  -El planteo de la semiosis ilimitada de Peirce (objeto-representamen-interpretante) con su enorme repercusión en el campo de la semiótica.

  -Y agrego, como dato llamativo, el dogma cristiano de la “trinidad" (Dios creador: uno y trino, cuyo símbolo es el triángulo)

** Uso los términos “estructura" y “sub estructura” en su sentido más común (conjunto articulado de elementos), sin alusión a corrientes especiales del pensamiento (v.g.: estructuralismo) aunque a ellas esté claramente conectada mi forma de planteo. Podía haber usado, sin violencia mayor del texto, las expresiones "sistema" y "subsistema" y esto me vincularía a la corriente sistémica en psicología, vinculo del que no reniego, aunque no sea mi intención específica establecerlo.

* Este aspecto puede aclararnos sobre los trastornos emocionales que no surgen de experiencias psicológicas sino de trastornos biológicos como ser: tensión física, cuadros tóxicos de distinta índole, estados fisiológicos especiales (hambre, sed o sueño excesivos; embarazo, puerperio), etc., etc.

Además, es desde este ángulo que se propone en psiquiatría el carácter “endógeno” de las distimias mayores.

** Citemos, por ej., a las "emociones básicas” que describe_ M. Klein: amor, odio y reparación; envidia y gratitud.  Son conceptos que, aún considerados por separado, aluden a fenómenos muy complejos del vínculo humano

*** Son conocidas en nuestro medio las experiencias de R. Emde que, usando esos cuatro tipos de mímica en su experimento del "abismo visual”, observó las disímiles reacciones que niños muy pequeños (9 m.) ya presentaban frente a cada tipo

* Este punto nos recuerda el papel que adjudica Winnicott a la mente ("mind", para referirse a las funciones cognitivas) la cual se desarrolla bajo el estímulo de los fallos ambientales en tanto sean éstos tolerables. La mente cumple así una función de autocuidado en relevo del cuidado ambiental. Si el fallo ambiental es excesivo puede conducir a su vez a un excesivo desarrollo de la mente en detrimento de la necesaria armonía psique-soma, con consecuencias patológicas de variada presentación.

Otra mención, ineludible aquí, es el concepto de “función alfa" de Bion: Función que habilita para pensar y "aprender de la experiencia”; que posibilita el "soñar" y, por lo tanto, la creación de una barrera que mantenga inconcientes fantasías cuya invasión sería abrumadora; que, en síntesis, permite organizar la vida emocional y psíquica en su conjunto.

El pensamiento racional exagerado (como modo patológico de apartar el campo emocional) o la producción excesiva de "elementos beta" (sin función integradora, solamente "expulsivos” de emociones indeseables) vienen a marcar el modo de operar de la parte psicótica de la personalidad.

Vemos con esto que Bion también subraya la importancia de los tipos de vínculo (representados en las “emociones básicas" de M. Klein) para la organización-desorganización de la vida psíquica.

* Sobre este punto nos puede iluminar el artículo de Winnicott "De la dependencia a la independencia en el desarrollo del individuo”, donde señala que la independencia es un “camino hacia" sin llegar nunca a la meta. Agregaría que justamente nunca "debe" ser alcanzada la meta de la independencia absoluta pues se perdería esa dimensión de permanencia del vínculo.

A la inaccesibilidad narcisista atribuye Freud el atractivo que ejercen sobre nosotros los niños, las mujeres, los gatos y algunos grandes carniceros. Si bien ese atractivo tiene que ver con la ansiada independencia, vemos en ese fragmento de "Introducción del narcisismo" que la independencia absoluta (o casi) siendo natural en otras especies animales, en la especie humana viene a constituir la marca de un narcisismo exagerado o incluso patológico. El otro cuenta poco, tiende a ser cosificado, convertido en "objeto de uso"

* Por esta relativa estabilidad, podemos también definir a la latencia como una "micro-adultez" pero con la característica de una sumisión del niño al mundo adulto: vida estable pero tutelada.

La adolescencia, con su típica rebeldía, viene justamente a denunciar esta situación.

En la adultez se intenta recuperar aquella estabilidad pero bajo una "autotutela" del grupo adulto

Situación similar se espeja en los macrogrupos (pueblos, clases, “mentalidades") donde los hay “Iatentes” -con aceptación y aún búsqueda de la tutela por otros grupos- y los hay “adultos" -que se procuran la “autotutela" (independencia, autodeterminación, soberanía, etc.) y, muy a menudo, buscan las ventajas de tutelar a otros (dominios y tutorías de todo tipo).

** "Es que en verdad la sociología, que trata de la conducta de los hombres en la sociedad, no puede ser otra cosa que psicología aplicada. En sentido estricto sólo existen dos ciencias: la psicología, pura y aplicada, y la ciencia natural” (Conferencia XXXV, 1932, A.E. T.XXII pág. 166)